“医疗安全核心制度系列讲座”之二十七
医院感染管理制度案例分析（上）
鞠梅西南医科大学护理学院
马璐西南医科大学护理学院
一、关于案例1的分析
（有关案例详见本公号前期及本期文章）
在案例1中，康某某虽有手复杂性外伤，是潜在的感染灶，由院外受伤带入的感染并于术后加重，乃至发展成全身感染，虽不能完全排除，但入院后前期（即年6月19日至7月5日）长达15天的期间内并未出现全身感染表现，也无手部及腹部皮瓣处伤口部位严重感染的描述，故可认为院外伤口感染在住院期间加重的可能性不大。
7月5日进行腹部皮瓣断蒂并手部转移皮瓣缝合、腹部伤口缝合后，次日出现以呼吸道为主的全身感染症状、白细胞明显升高，医院方面分析为患者体弱并发呼吸道感染有其依据，属于伤重且多次医院感染。也不能排除手部和腹部两处伤口感医院感染。
总之，死者康某某在年7月6日至8日间发生的以呼吸道为突出表现的全身感染，属医院感染的可能性较大。
医方在诊治过程中存在的不足之处表现为在第二次手术后的次日，患者有发热、咳嗽、咳痰、白细胞增高等感染表现时，并未进一步查因如行胸片检查、做血培养等，错过了正确用药的最佳时机，使患者病情得不到有效控制，加速了患者死亡。
二、关于案例2的分析
在案例2中，医院感染的发生与多种因素有关，主要与患者疾病本身导致大面积皮肤屏障功能破坏及长期使用激素等药物有关。医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引发败血症、弥散性血管内凝血最终导致死亡。
医院医院引发和李某医院的诊治是否存在过错是确定责任的关键。
医院感医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得出院后发生的感染，医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭引发的外源性感染，患者免疫功能下降、健康状况不佳、侵入性治疗措施、人群传染医院感染。
该案中，鉴定分析意见认为李某某的感染主要与其疾病本身导致大面积皮肤屏障功能破坏及长期使用激素等可抑制免疫机制的药物有关，但现有证据无法证明李某某医院的环境、治疗措施等外部因素引发，因死者家属不同意尸解，李某某的最终死亡原因无法查明，法院无法认定李某某医院的治疗措施等外部因素所致。
医院对李某某感染的诊治是否存在过错，从年8月28日开始，李某某陆续出现大便干结、颈胸部及下腹部瘙痒、下腹部有轻微持续性疼痛不适、腹部阵发性绞痛等症状，医院对其进行了腹部彩超平扫、肾功能电解质、血常规、腹部平片及腹部B超、大便培养、涂片查菌群比、大便常规、皮损分泌物培养等检查及对症处理，同时由感染科、消化内科、中西医结合科、肝胆胰外科等进行了多科会诊，医院诊治措施符合诊疗规范。
法院认为，在李某某症状转重后，医院陆续对其进行了对症检查、调整治疗方案、抗感染治疗，并多次送检大便、血液、分泌物等病原标本确定感染类型、搜寻感染灶，尽到了相应的诊疗义务。
因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染引起败血症起病急、进展快，在9月9日8时11分皮肤分泌物检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后的2个多小时，李某某经抢救无效被宣布临床死亡。
医方虽对患者诊治措施及风险有书面告知记录，但在患者广泛皮损、长期使用免疫抑制剂后，可能出现严重感染考虑不足，未及时采用有效抗菌药物，在诊疗过程中存在过错。
患者于年9月3日至年9月5日出现新发丘疹及腹痛，且病情逐步加重。医方过分将注意力集中在肠道感染，对患者广泛皮损、长期使用免疫抑制剂后，可能出现的严重感染考虑不足，使用的培氟沙星抗菌谱偏窄。
医方未及时采用有效的抗菌药物，直到年9月8日才开始考虑患者可能合并各系统细菌、真菌感染，才开始积极搜寻各系统感染灶，行大便培养、血培养，分泌物涂片及细菌、真菌培养。由于患者感染严重、病情进展迅速，此时患者由于感染继发DIC，病情危重，使患者丧失了及时有效的治疗，因此存在过错。
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