显微技术修复治疗手外伤
——医院优势技术系列报道之四
手外伤是目前临床常见病、多发病，具有较高的致残率，导致手功能障碍，直接影响患者的工作能力和生存质量。手外伤术后治疗的最终目的是尽快恢复患者手的功能，重返工作岗位。医院显微手外科采用急诊清创，显微技术吻合血管、神经，游离植皮或皮瓣转移修复创面，中药内服外治，功能锻炼等综合手段，以疗程短，恢复快，疗效佳，改善手功能，降低致残率为特点，使得治疗手外伤成为该科的优势技术之一。
典型案例
王某，女，34岁，工人，上班时不慎被机器绞伤致右手腕大面积软组织坏死缺损，多发掌指骨骨折，医院就诊急诊行清创骨折内固定治疗。术后一个多月创面软组织发黑坏死缺损，感染化脓伴肌腱骨质外露，转入医院显微手外科就诊。
该科主任金德富详细询问病史，查看伤口情况后，制定首先清创人工皮引流，去除失活组织，使污染伤口变成清洁伤口，待肉芽组织新鲜后，再行局部皮瓣转移术覆盖创面，术后抗炎，扩管，保暖，并辅以中药活血止痛汤加减益气活血，祛瘀通络止痛治疗，最后皮瓣愈合，创面修复；后以伸筋透骨汤熏洗，配合功能锻炼，改善患肢功能，避免了感染加重，骨髓炎，患肢严重功能受限等并发症的发生。
治疗优势
显微手外科坚持中西医结合，辩证论治，因人制宜，熟练掌握显微外科操作技能，以减轻创伤，改善患肢功能，提高临床疗效为目的，重点进行中西医结合手外伤处理治疗方案的持续优化。
初期外科处理：单指外伤，可用指神经阻滞麻醉，伤口累及手掌、手背，或多指损伤或较广泛损伤时在臂丛麻醉下进行。手外伤6h以内，污染破坏不严重，应争取一期修复损伤组织。清创：从外到里，由浅入深按层次有计划地清理伤口内异物，去除失活组织，使污染伤口变成清洁伤口。组织修复：尽量保留骨折块，复位后用克氏针斜行或交叉固定、或用微型钢板固定，然后修复关节囊。应用3-0可吸收线吻合肌腱，在显微镜下寻找修复神经。修复血管：一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指血循影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，一般均需在显微镜下吻合血管。
中医学认为，手外伤术后病机为经脉损伤，血气受损，血离经脉，瘀积不散；瘀血导致气不达断指远端，而阴寒之性凝滞，日久而致手指屈伸不利。因此治疗上以活血化瘀、散寒止痛为法。中药熏洗具有热疗作用，使毛细血管扩张，血流加快，促进肿胀消退，炎症吸收；同时还具有透皮吸收的药物，药物直达病所，起到更好的治疗效果。伤口愈合后，外用伸筋透骨汤加减熏洗来辅助功能锻炼。
让患者屈伸手指关节，达最大极限后施加外力被动屈伸关节，并逐渐缓慢的增大外力，在患者可以耐受的情况下，使关节被动屈伸达最大限度，然后让患者主动屈曲、伸直关节至最大极限，如此反复进行伸屈活动20一30次，每次被动伸屈手指关节时，要注意避免暴力，以免撕裂关节周围组织或引起骨折，7天为1个疗程。①肌腱修复后训练：早期主要仍以固定伤指为主，未被固定的手指及肘、肩等关节可开始主动和被动运动，10天后鼓励患者小心进行手术部位肌腱的等长收缩训练。术后3—4周，外固定去除后开始伤指关节活动练习。②手部骨折后的训练：其中掌骨干骨折：复位后固定3周后开始，固定期问鼓励未受累手指活动及全上肢活动，去除外固定后开始活动患手；指骨骨折复位后固定2周开始指导患者被动运动，6周后拆除固定逐步加强患者指间关节的被动运动和主动运动。
专家提醒
金主任介绍：手外伤现场急救切忌慌乱，可用消毒敷料或清洁布类包裹伤口，再用绷带或宽布加压包扎即可止血，一般不需要止血带。滥用止血带，有时会增加出血，甚至造成肢体缺血挛缩坏死。伤口内不可乱敷云南白药、磺胺粉等药物及其他异物，包扎后应悬吊抬高患肢。对于离断的肢体应用干净的辅料包裹，放入塑料袋，冰水中暂时冷藏（切勿直接浸泡），并迅速医院及时就诊。
对于无张力或张力较小的伤口可做直接缝合，但是人与动物咬伤一般不做一期缝合；对于皮肤缺损创面有良好血运，无骨质、肌腱外露，可做游离植皮；对以创面软组织缺损严重，肌腱骨质外露，游离植皮难以成活者，需行局部皮瓣；邻指皮瓣；游离皮瓣。皮瓣蒂且勿过短有张力，影响循环。皮瓣转移后，指间用纱布隔开，妥善固定。（蒋云峰李丽）
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