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根管·下颌第一乳磨牙单根管病例
原文标题：Primarymandibularfirstmolarwithsinglerootandsinglecanal:acasereportofararemorphology
原文作者：SoleimaniAA.AssociateProfessorDOPD.
编 者：杜亚鑫
责任编辑：汪 鹭
“摘要下颌第一乳磨牙单根是一种极为少见的牙根发育异常，据文献报道，这种罕见类型的牙根形态是由于牙齿发育过程中赫特维希上皮根鞘内陷失败导致的。根管治疗过程中，儿牙医生对根管解剖形态的全面了解是根管治疗成功的前提。因此本文中我们描述了两例下颌第一乳磨牙根管形态异常的病例，这种单根磨牙也称为锥形根。介绍牙髓是由结缔组织构成，在发育过程中由外胚间充质发育而来，周围环绕着双层矿化的硬组织，包括牙釉质，牙本质及牙骨质。牙发育过程中，内釉上皮层和外釉上皮层在颈环处增生，形成了赫特维希上皮根鞘（HERT）。牙根的发育是由上皮根鞘向根尖方向连续延伸形成的，并且根管大小，形态，数目均由上皮根鞘决定。已有研究表明，上皮根鞘内陷失败会导致牙根发育畸形。乳磨牙龋病或创伤易造成牙髓感染，为了维持牙弓长度的完整以及保证继承恒牙顺利萌出，需要对牙髓感染的乳磨牙进行牙髓治疗。
对于乳牙不可复性牙髓炎或牙髓坏死，治疗时应该采用牙髓摘除术代替拔除。根管解剖形态的变异使得根管治疗的难度明显加大，尤其是多根牙。因此，儿牙医生对根管解剖形态清晰全面的认识是根管治疗成功的前提。目前，关于乳牙根管解剖形态的文献报道还比较少，并且各项研究结果也存在差异。
Bagherian等人对伊朗地区儿童进行抽样研究，结果表明样本中所有下颌第一乳磨牙均为两个牙根，有2-4个根管，这与Gupta和Hibbard等人的研究结果一致。有几位学者报道了乳磨牙的根管数目变异，如（表1）所示。
在临床操作中，儿牙医生通常采用根尖片了解根管外形，这种方式应用广泛，虽然由于投照角度限制会导致影像检查结果与真实情况略有偏差。对于异常发育的牙根，可以采用不同水平投照角度的放射线检查评估根管形态。近年来，计算机断层扫描（CT）也已经被用于评估牙齿和根管的三维解剖形态。
本文中，我们报道了两例极为罕见的第一乳磨牙单牙根单根管的病例。
表1：乳磨牙根管形态异常的病例报告
病例16岁男孩，主诉右下后牙疼痛，于伊朗亚兹德牙科大学儿童口腔科就诊。
临床检查发现右侧下颌第一乳磨牙远中颌面龋坏，叩痛（-）。术前根尖片显示84牙周膜增宽，根尖周可见透射影，并初步判断84解剖形态异常，为单牙根单根管（图1）。
诊断：84牛牙症
治疗计划：84牙髓摘除术
开髓探查，只在髓室底中央发现一个粗大根管口。测量工作长度（11mm），清理，成形根管。使用手动器械进行根管预备，换锉时进行常规生理盐水冲洗根管。无菌纸尖干燥根管，使用氧化锌丁香油酚糊剂（ZOE）(Kemdent,Purton,Swindon,andWiltshire,UK)充填根管。髓室底先垫2mm厚的加强型氧化锌丁香油酚(Zonalin,Kemdent,Purton,Swindon,Wiltshire,UK)，大约两分钟后放置ZOE，使用汞合金(Lojicplus,SDI,Bayswater,Australia)暂时充填牙冠。牙髓摘除术六个月后，拍摄根尖片显示根尖周病变愈合（图2）。
确定了牙髓摘除术成功之后，建议患儿复诊进行预成冠修复，但是患者未复诊。
病例26岁女孩，主诉右下后牙进食疼痛，来诊。
口内检查发现84,85,74,75可见龋坏。术前根尖片显示，74,84龋坏至髓腔，84为单根牙，可见单个粗大根管（图3），74牛牙症（图4）。
74,84，85计划进行牙髓治疗后金属预成冠修复，75龋坏较大无治疗价值，拔除75后制作间隙保持器。
84进行甲醛甲酚牙髓切端术，金属预成冠(3M/ESPE,Unitek,StPaul,USA)修复，预约患者复诊治疗85，但患者未能如期复诊。后来该患者因牙龈脓肿及面部肿胀再次就诊，治疗前嘱患者先口服阿莫西林。复诊时根尖片可见与85根尖相连的广泛大面积透摄影，累及继承45恒牙牙胚（图5），遂决定拔除85.
讨论儿童口腔科操作最重要的目的是保存乳牙直至继承恒牙萌出，预防乳牙早失造成的一系列问题，如影响咀嚼，发音，美观功能，及颌间距离的丧失。
Ackerman和Gideon等人报道了第一例乳磨牙单牙根的病例，此后只有一篇文献报道了这种罕见的牙根发育异常。Bagherian等人在伊朗地区进行抽样调查，结果表明样本内所有下颌第一乳磨牙均有两个牙根，2-4个根管。他们还观察到下颌乳磨牙每个牙根中均为单个颊-舌向的粗大根管，尤其是远中根。但是，Bagherian等人并未发现下颌第一乳磨牙单牙根的情况。至于Barker等人的研究，下颌第一乳磨牙单根管通常较为粗大，但继发性牙本质的连续沉积会完全或部分阻断根管。
口腔医生在临床中经常会发现额外根管，但与此同时，融合根管或根管数目变少也应该引起注意。单根磨牙是是牙根形态异常的类型之一，这是由于牙根融合或牛牙症。
牛牙症是一种发生于多根牙的罕见的牙本质异常，特征是髓室垂直向拉长，髓室底向根尖方向移位。牛牙症可单侧发生，也可双侧发生，最常见于恒牙列中。这种发育异常的类型可独立存在或者并发其他类型的牙发育异常，如先天缺牙，牙齿发育不全，小牙畸形，牙内陷，广泛的先天性牙根短小，锥形磨牙等。牛牙症，锥形牙，牙内陷，可能是一种遗传特性的变异。据报道，塞内加尔人中牛牙症和锥形牙的患病率为48.6%，其中牛牙症和锥形牙比例分别为91.6%和8.6%。
目前有许多术语表示单根磨牙，如锥形根，融合根等。融合根通常表示多根牙的牙根融合，但根管彼此独立。但是锥形根是指磨牙只有一个牙根，有一个粗大根管，这是一种常染色体显性遗传的特性。
本文报道的两例病例中，我最初诊断时怀疑是深牛牙症或牙中牙，但是对髓室底的进一步检查表明，患牙是单根牙，只有一个粗大根管，即所谓的锥形根。对患儿家长进行询问，他们没有注意家庭中其他成员是否有类似的牙发育异常。
Kumar等人已经证实了一例单根乳磨牙和恒磨牙并发先天缺牙的病例，患者是一名11岁男孩。但是，目前报道出的其他的病例中，还未发现单牙根磨牙与先天性缺牙的关联。虽然一些三维影像学检查如CT,螺旋CT等可以精确观察牙根解剖形态，但是对于儿童，应该优先使用不同水平投照角度的牙片检查。
这种罕见的牙根发育畸形意义给牙髓治疗带来了很大的难度，开髓和牙髓切断时出血过多，可能会使医生误认为是穿孔。因此口腔医生应该深刻了解这种类型的牙根解剖形态，根管治疗时选用较好的材料和技术。
氧化锌丁香油酚因其较好的安抚镇痛作用，成为乳磨牙牙髓摘除术后充填根管的一个选择。病例1使用ZOE作为常规根充材料，但有学者曾提出大块的ZOE可能需要更长时间吸收，并且可能干扰乳牙的正常脱落。
编者按牛牙症是一种奇特，异常的牙齿结构，即牙体增大，髓室异常大，延伸至根部，类似牛牙。牛牙症的发病机制有很多可能的原因，主要有以下几种说法：（1）是一种特殊化或退化的特征。（2）是一种原始的类型，因为在原始人化石上常发现该类型牙。（3）孟德尔隐性遗传特性。（4）是一种返祖现象。（5）在牙根牙本质发育形成期间，成牙本质细胞缺乏引起的一种突变。Hamner等人认为牛牙症是赫特维希上皮根鞘在正常水平部位的内陷失败引起的变异。牛牙症可发生在乳牙或恒牙列中，但恒牙多见，几乎都是磨牙。牙冠本身无明显临床特点，患牙常为方形而不是向牙尖部聚合缩窄的锥形。牛牙症的异常特征表现在X-ray上，髓腔极大，髓室根颌向距离远远大于正常，髓腔在牙颈部无正常缩窄，牙根极短，根分叉可能位于根尖之上仅仅几个毫米处。
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