骨科患者围术期疼痛控制对于减少患者疼痛、提高患者生活质量有着十分重要的意义，因此要切实加强患者的疼痛管理[1]。据报道，91%的创伤患者进入急诊时存在着不同程度的疼痛，而且多为中、重度疼痛，对患者进行合理的疼痛管理是创伤治疗的一个重要方面[2]。盐酸曲马多缓释片是人工合成的作用于中枢的氨基环己醇类镇痛药，镇痛作用与阿片类药物（如吗啡）相当，却较少出现不良反应，其产生耐药性及戒断症状较轻。通过动物实验发现，反复使用曲马多所引起镇痛效应的耐药性要明显低于吗啡[3]。
1资料与方法
1.1临床资料选取年1～12月本院一日病房收治的急诊手外伤患者，排除年龄在14岁以下及65岁以上的患者以及盐酸曲马多缓释片禁忌证患者，共入组例，平均（46.0±2.5）岁。致伤原因包括电锯伤例、压面机伤例、利器伤例、其他原因72例、摔伤64例、和面机伤34例，平均服用盐酸曲马多缓释片至少1小时后进行手术麻醉，麻醉方式均为臂丛神经阻滞。
1.2方法根据病房收治的患者特点，制定疼痛管理流程，并将整个过程通过疼痛评估管理表及疼痛管理满意度调查表进行记录。根据疼痛管理流程规定，患者入院时，责任护士即开始对患者进行疼痛宣教并指导患者对自己的疼痛情况评估，评估工具为根据疼痛数字评分法制作的疼痛评分尺：1～3级为轻度疼痛，4～6级为中度疼痛，7～10级为重度疼痛。
疼痛评分为轻度疼痛者，采用抬高患肢，分散注意力的物理方式缓解疼痛；疼痛评分在中度及以上者，除采取物理方法缓解疼痛外，遵医嘱口服盐酸曲马多缓释片50mg镇痛治疗。疼痛评估采取按时评估和按需评估相结合的形式进行，并根据评估结果给予相应的疼痛干预，严密观察镇痛效果并对不良反应及时处理。为方便观察记录，笔者将盐酸曲马多缓释片出现的不良反应分为4级：0级：无不良反应；Ⅰ级：胃部不适、无恶心及头晕症状；Ⅱ级：恶心、未见呕吐、无头晕症状；Ⅲ级：恶心呕吐症状明显伴头晕症状。Ⅱ级及以上者根据医嘱肌内注射甲氧氯普胺1支。疼痛评估得分、干预措施、药物不良反应及处理方式记录于疼痛评估管理表上。患者出院前填写疼痛管理满意度调查表，用以评价疼痛管理的效果。
调查表内容主要包括：疼痛管理宣教是否到位、病房护理是否到位、综合疼痛管理措施是否到位；患者对每1项内容根据自身情况按0～5分评分：0分为不了解，1～3分部分了解，4～5分为了解；并最终对疼痛管理流程进行满意度综合评分：0～3分为不满意，4～5分为满意，对每一项内容进行评分，评分越高表示满意度越高[4]。
2结果
2.1镇痛效果入组的例患者中，轻度疼痛患者例，给予物理治疗，中重度疼痛患者例，给药盐酸曲马多缓释片50mg，半小时后再次评估。其中19例术前疼痛评估为轻度疼痛患者，在等待手术期间疼痛评分上升到4分及以上，同样遵医嘱给予口服盐酸曲马多缓释片50mg。中重度疼痛患者用药半小时后，疼痛评分较入院时下降1分及以上者例，疼痛评分较入院时有所增加6例，疼痛评分较入院时未见明显下降例。
2.2药物不良反应盐酸曲马多缓释片最常见的不良反应是恶心、呕吐、出汗、眩晕、嗜睡、乏力等。
本组用药患者中发生不良反应27例，其中Ⅰ级21例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例。6例出现Ⅱ级以上不良反应患者根据医嘱肌注甲氧氯普胺1支后均缓解，未影响手术。
2.3患者满意度根据入组患者填写的满意度调查表，“疼痛管理宣教是否到位”平均得分为4.3，“病房护理是否到位”平均得分为4.5，“综合疼痛管理措施是否到位”平均分为4.8，“满意度综合评分”平均分4.6。
3讨论
我国病房的疼痛管理主要模式为以护士为主导，对患者开展客观、主动的疼痛管理，采用评估-干预-评价的疼痛控制机制[5]。患者的疼痛控制遵循以下原则：超前镇痛与个体化镇痛方案等多模式结合。
患者进入围术期后，在术前采取超前镇痛，缓解伤害引起的疼痛。急诊手外伤患者围术期存在明显的疼痛不适，是导致患者生存质量相对较差的主要原因，因此对手外伤患者围术期的疼痛管理尤为重要。
对护士反复进行疼痛管理方法和措施的培训，是提高病房护士疼痛管理意识的有效方法。在病房摆放与疼痛相关的展板，开展多种形式的健康教育；建立疼痛管理制度及流程，制作符合病房患者特点的疼痛管理调查表。具体方法是在患者入院时即由责任护士对其及时进行疼痛评估，疼痛评估分为按时评估和按需评估两种方式进行，并根据疼痛评分指导患者采用物理方法进行疼痛干预或遵医嘱采用药物控制疼痛，以保证患者的疼痛能够及时得到改善。患者在院期间由责任护士对其进行疼痛知识宣教，包括指导患者正确进行疼痛评估；能够减轻疼痛的物理方法；告知患者服药注意事项和可能出现的药物不良反应，防止患者过度服药或因不良反应引起的跌倒、坠床等的意外发生。使患者在院期间能够掌握一些基本控制疼痛的方法，提高患者对疼痛干预的认识程度，使其配合治疗，提高患者对疼痛控制的满意度[6-9]。
盐酸曲马多缓释片是中枢性镇痛药，作用机制为激动阿片受体和抑制中枢神经系统肾上腺素和5-羟色胺再摄取。这两种不同的机制协同镇痛时，在呼吸、心血管方面的不良反应可互相抵消。盐酸曲马多缓释片常见不良反应为嗜睡、眩晕、恶心、口干、出汗、镇静作用等，均能耐受且呈一过性，无需特殊处理。偶有呕吐，可给予肌注甲氧氯普胺等对症治疗[10]。提倡平衡镇痛和多模式镇痛，可以减少阿片类药物的不良反应[11]。对盐酸曲马多缓释片的不良反应的观察尤为重要，同时应正确指导患者用药，避免患者盲目大剂量服药[12-15]。
美国疼痛协会要求将患者的满意度划归为疼痛管理效果范畴，并指出评价疼痛控制是否有效的最佳方法是询问患者对治疗过程中疼痛处理的满意程度。病房通过使用病房疼痛管理调查表，可以清晰了解患者疼痛管理情况，开展个体化疼痛管理，对围术期患者疼痛进行控制，能够有效提高患者的疼痛控制效果，增加患者的睡眠时间，促进患者康复，提升患者满意度，从而提升医疗服务质量。
参考文献：
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（收稿日期：-02-19；修回日期：-03-31）
汪晓霜赞赏