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01年4月9日，国家铁路局发布“11·1”天津南环临港铁路桥梁垮塌铁路交通较大事故调查情况公告。
事故详情00年11月1日,天津市滨海新区天津南环临港铁路发生一起桥梁垮塌铁路交通较大事故，造成8人死亡、1人重伤、5人轻伤。
11月1日上午，维修公司万码车间在更换铁路桥枕线路中修作业时发生坍塌事故。更换桥枕的主要施工步骤为：拆除影响更换桥枕轨道连接设备、移出钢轨、挖掘机移出桥枕、人工配合挖掘机平碴、挖掘机放入新桥枕、安装钢轨及扣件、人工回填道砟并捣固、检查线路确认开通。坍塌事故发生时，正在进行桥上人工配合小型挖掘机平碴作业。该桥总长度3.54米（坍塌长度4米）、宽4米、厚度0.7米，桥梁悬空高度约3米，桥下为大沽排污河分支。
▲天津南环铁路桥坍塌事故伤亡人数更新：已致8人死亡6人受伤。新京报我们视频出品（ID：wevideo）
▲资料图：11月1日晚，救援人员在事故现场进行救援工作。中新社记者佟郁摄
事故直接原因本次事故由于整桥换枕作业时违反规定将钢轨及道砟堆放桥梁两侧及人行道上，同时由于桥梁建设时期管理混乱，违反桥梁建设标准，未将两片梁体内侧道砟槽板进行横向联结，造成梁体横向失稳垮塌坠落。
设计单位违反工程建设标准的相关规定。一是施工设计错误，采用不存在的“叁桥”通用图。二是实际采用的“叁标桥”通用图，已于年进行了翻新，翻新后的通用图为“专桥（88）”。三是采用超出“叁标桥”通用图人行道宽度50cm、75cm、cm标准范围时，未就梁体内侧道砟槽板进行横向联结作补充设计。
施工单位未向设计单位提出问题，未履行设计变更手续将厂制价购梁变更为现场预制梁；监理单位未发现提出问题；建设管理单位均未发现问题。
处理建议1、司法机关已采取强制措施人员(共11人)
天津南环铁路维修有限责任公司（桥梁更换桥枕的施工单位）副总经理王某、万码工务车间主任常某、大港工务车间主任李某等3人已被依法批准逮捕。
天津南环铁路维修有限责任公司（桥梁更换桥枕的施工单位）副总经理刘某、总工程师郭某、大港工务车间副主任安某、大港工务车间副主任潘某、安全监察科科长张某、安全监察科副科长杨某、翠屏湖公司（劳务承包）实际控制人胡某、挖掘机司机孙某等8人已被公安机关取保候审。
、给予政务处分和诫勉谈话的责任人员（共6人）
人为干扰、阻碍事故调查事故发生后，天津南环铁路维修有限责任公司分管安全工作的副总经理刘某为应对事故调查，指使大港工务车间副主任张某编造《临港专用线更换桥枕施工方案》，张某又指使大港工务车间职工王某编造了施工方案，大港工务车间职工王某、大港工务车间党支部副书记邓某、芦北工务车间职工王某冒充他人在《临港专用线更换桥枕施工方案》上签字。总工程师郭某、大港工务车间副主任安某参与了伪造施工方案，严重干扰了事故调查。
附报告原文（上下滑动查看）：
“11·1”天津南环临港铁路桥梁垮塌铁路交通较大事故调查情况公告00年11月1日,天津市滨海新区天津南环临港铁路发生一起桥梁垮塌铁路交通较大事故，造成8人死亡、1人重伤、5人轻伤。
事故发生后，天津市委书记李鸿忠，国务院安委会副主任、应急管理部党委书记黄明，交通运输部部长李小鹏，天津市委副书记、市长廖国勋，国家铁路局党组书记、局长刘振芳等领导同志分别做出批示，要求全力抢救伤员，彻查事故原因，严肃追究责任。
依据有关法律法规，国家铁路局北京铁路督察室牵头成立事故调查组。事故调查组由国家铁路局安全监察司、科技与法制司、安全技术中心、工程质量监督中心和天津市应急管理局、天津市公安局、滨海新区应急管理局、滨海新区公安分局、北京铁路安全监督管理办公室等相关单位、部门人员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、科学计算、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质，查清了相关单位和有关人员责任，提出了事故防范和整改措施建议。有关情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生经过
根据当日施工计划和调度命令，00年11月1日5时左右，天津南环铁路有限公司所属天津南环铁路维修有限责任公司万码工务车间主任带领车间副主任、名工长、名副工长和30名劳务工共36人，到达临港铁路#桥，准备于7时00分至1时00分进行更换#桥桥枕施工。7时00分施工作业开始，在完成拆除桥梁护轨并移至桥梁两端外侧、将轨枕间道砟装袋堆放在桥梁两侧及人行道上、拆除钢轨并移至桥梁两侧人行道上、将旧桥枕移至桥梁两端外侧后，开始用台挖掘机进行桥面清砟平整作业，并将清除的道砟堆至桥梁两侧及人行道上。8时5分左右，一台挖掘机作业完毕退出桥梁，另一台挖掘机继续清砟平整作业，14名作业人员进入桥梁准备开始人工平整道砟作业时，桥梁突然发生垮塌，14名作业人员随垮塌的梁体一同坠落桥下河中。
（二）应急处置情况
事故发生后，天津市委书记李鸿忠，天津市委副书记、市长廖国勋及天津市、滨海新区相关领导同志相继赶赴事故现场，组织开展应急救援和伤员救治。按照天津市委市政府要求，天津市滨海新区人民政府组织成立应急救援指挥部，设现场救援组、现场维稳组、医疗救治组、舆论宣传组、善后维稳组等5个工作组，全力做好事故应急抢险、伤员救治及相关保障工作。此次事故共出动专家、公安干警、消防官兵、医护人员、铁路职工等救援人员余人次，投入救援车辆、机械80余台次，并调集水域救援专业力量搜救落水人员。截止当日17时35分，现场搜救完毕，14名落水人员中有8人遇难，6人被成功救起并得到及时救治。
国家铁路局党组成员、副局长吴德金带领有关人员，应急管理部、国家铁路集团有限公司有关同志赶赴事故现场，指导应急救援和相关保障工作。
（三）施工项目背景
年1月19日，天津南环铁路有限公司下达了事故桥梁更换砼桥枕更新改造计划，明确由天津南环铁路维修有限责任公司负责完成，实际当年事故桥梁更换桥枕项目未实施。00年9月，天津南环铁路维修有限责任公司大港工务
车间主任李某电话向公司分管设备大修、更新改造生产工作的副总经理王某提出实施该项目的请求，王某同意了该请求，并确定由万码工务车间负责更换#桥桥枕施工作业。10月9日，天津南环铁路维修有限责任公司调度室编制了《南环维修公司11月1日施工计划申请表》，经天津南环铁路有限公司运输分公司审核，下达了《南环运输分公司00年11月1日专用线施工计划》，主要内容为11月1日7时00分至1时00分在临港铁路K3+至K4+范围进行更换桥枕等。
（四）涉事铁路及桥梁基本情况
涉事铁路为天津南环铁路有限公司所属临港铁路，该线于年1月建成，年3月开通使用，设备管理单位为天津南环铁路有限公司所属天津南环铁路维修有限责任公司。
事故桥梁为临港铁路#桥（中心里程K3+），跨大沽排污河支流，全长3.54m，3孔8m低高度钢筋混凝土梁桥，桥台采用耳墙式桥台、圆端型桥墩，钻孔桩基础。
（五）事故相关单位情况
1.天津南环铁路有限公司
该公司成立于年11月，是涉事铁路运营管理主体，也是事故桥梁施工单位天津南环铁路维修有限责任公司的上级单位。
.天津南环铁路维修有限责任公司
该公司成立于年10月，是天津南环铁路有限公司的全资子公司，是事故桥梁更换桥枕的施工单位。
3.天津翠屏湖建筑工程有限公司
该公司成立于年1月，通过招标方式与天津南环铁路维修有限责任公司签订了《业务外包合同》，约定自00年10月1日起至01年9月30日止，承包天津南环铁路维修有限责任公司的西南环线铁路线路（含道岔）维修、中修作业，但合同履行实际为劳务承包方式。
4.天津市铁路集团勘察设计院有限公司
该公司为临港铁路#桥建设时的设计单位，隶属天津市铁路集团有限公司管理，年7月划转至铁道第三勘察设计院有限公司（现中国*路设计集团有限公司）。
5.天津市地方铁路工程公司
该公司为临港铁路#桥建设时的施工单位，隶属天津市铁路集团有限公司管理，00年4月，公司与中交第二公路工程局有限公司完成混改，00年6月，公司更名为“中交（天津）轨道交通工程建设有限公司”。
6.天津滨海新区临港铁路发展有限公司
该公司为临港铁路#桥建设时的建设管理单位，隶属天津市铁路集团有限公司管理。年11月17日成为天津南环铁路有限公司的全资子公司，01年底注销。
7.天津市铁路集团有限公司
该公司为临港铁路#桥建设时期建设管理单位、设计单位和施工单位的上级单位，隶属天津市国有资产监督管理委员会管理。年7月该公司与天津铁路建设投资控股（集团）有限公司、天津市地下铁道集团有限公司和天津滨海快速交通发展有限公司进行重组整合，组建成天津轨道交通集团有限公司。
8.天津市路安电气化监理有限公司
该公司为临港铁路#桥建设时的监理单位，隶属中*电气化勘测设计研究院有限公司，年8月划归中*第六勘察设计院集团有限公司，年更名为“天津路安工程咨询有限公司”。
9.中国*路北京局集团有限公司
该公司为天津南环铁路有限公司的控股单位。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成8人死亡、1人重伤、5人轻伤，造成的直接经济损失共计48.7万元。
三、事故发生原因和性质、责任认定
（一）事故直接原因
本次事故由于整桥换枕作业时违反规定将钢轨及道砟堆放桥梁两侧及人行道上，同时由于桥梁建设时期管理混乱，违反桥梁建设标准，未将两片梁体内侧道砟槽板进行横向联结，造成梁体横向失稳垮塌坠落。
1.天津南环铁路维修有限责任公司违反《普速铁路工务安全规则》（铁总运〔〕7号）（TG/GW-）规定，施工前未对桥梁状态进行全面调查、也未进行检算，未按规定编制施工方案，施工中违规将钢轨和清理出的道砟堆放在桥梁两侧及人行道上，放置在桥梁两侧及人行道上的钢轨、道砟及分布的作业人员竖向静活载超过设计标准值，导致梁体偏载，梁部结构横向失稳垮塌。
.设计单位违反工程建设标准的相关规定。一是施工设计错误，采用不存在的“叁桥”通用图。二是实际采用的“叁标桥”通用图，已于年进行了翻新，翻新后的通用图为“专桥（88）”。三是采用超出“叁标桥”通用图人行道宽度50cm、75cm、cm标准范围时，未就梁体内侧道砟槽板进行横向联结作补充设计。
3.施工单位对采用“叁标桥”通用图配套采用1.3m人行道时梁体内侧道砟槽板是否需进行横向联结等问题未向设计单位提出；未履行设计变更手续将厂制价购梁变更为现场预制梁。
4.监理单位在监理过程中，未发现采用不存在的通用图、未进行梁体内侧道砟槽板横向联结和遗漏防震落梁结构等问题，对施工单位将设计中“价购梁”变更为“现场预制梁”未履行设计变更手续问题也未向建设、设计、施工单位提出。
5.建设管理单位的上级单位在组织施工图审查时，建设管理单位在组织桥梁单位工程验收、竣工验收时，均未发现采用不存在的通用图、未进行梁体内侧道砟槽板横向联结等严重安全质量问题，将不合格工程按合格工程验收并交付使用。
（二）事故性质和责任认定
依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第号）和《铁路交通事故调查处理规则》（铁道部令第30号）等有关规定，事故调查组认定“11·1”天津南环铁路桥梁垮塌事故是一起铁路交通较大责任事故。定天津南环铁路有限公司主要责任，定原天津市铁路集团勘察设计院有限公司同等主要责任，定原天津市铁路集团工程有限公司重要责任，定原天津市路安电气化监理有限公司、原天津市铁路集团有限公司、原天津滨海新区临港铁路发展有限公司次要责任。
四、对事故有关责任单位及人员的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施人员(共11人)
天津南环铁路维修有限责任公司副总经理王某、万码工务车间主任常某、大港工务车间主任李某等3人已被依法批准逮捕。
天津南环铁路维修有限责任公司副总经理刘某、总工程师郭某、大港工务车间副主任安某、大港工务车间副主任潘某、安全监察科科长张某、安全监察科副科长杨某、翠屏湖公司实际控制人胡某、挖掘机司机孙某等8人已被公安机关取保候审。
（二）给予政务处分和诫勉谈话的责任人员（共6人）
1.天津南环铁路有限公司
董事长黄某行政记过处分。
负责公司安全工作的副总经理、总调度长王某行政记大过处分。
负责公司工务、电务、供电工作的副总经理张某行政记大过处分。
安全监察室主任陈某行政记大过处分。
总工室主任荣某行政记大过处分。
劳动人事处处长田某行政记过处分。
计划统计处处长段某行政记过处分。
计划统计处副处长张某行政记大过处分。
.天津南环铁路维修有限责任公司
董事长、总经理于某行政撤职处分。
负责公司教育工作的副总经理腾某行政警告处分。
大港工务车间副主任张某行政撤职处分。
大港工务车间党支部副书记邓某行政记过处分。
万码车间副主任张某行政记过处分。
总工室副主任李某行政警告处分。
劳资科科长刘某行政警告处分。
3.事故桥梁设计单位
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司法定代表人、董事长、总经理(院长)，现任中国铁设天津指挥部指挥长王某行政记过处分。
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司分管生产、安全工作的副院长、总工程师，现任天津临港铁路建设发展有限公司副总经理李某行政记大过处分。
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司工程师、事故桥梁设计工程师、项目负责人，现任中*十八局集团有限公司勘察设计院副院长刘某行政开除处分。
时任天津市铁路集团勘察设计院有限公司技术员、事故桥梁设计复核者，现任中国*路设计集团有限公司海外处综合办行政职员张某行政记大过处分。
4.事故桥梁施工单位
时任天津市地方铁路工程公司主管工程师，现任天津市轨道运营集团工务维修分公司号线副主任于某行政记大过处分。
时任天津市地方铁路工程公司工程部部长、事故桥梁的施工项目经理，现为自由职业者闫某，由其党组织关系所在党组织给予相应党纪处分。
5.事故桥梁监理单位
时任天津路安电气化监理有限公司工程师、桥梁监理工程师，现任天津路安工程咨询有限公司监理工程师李某行政警告处分。
时任天津路安电气化监理有限公司总经理，现任天津路安工程咨询有限公司法定代表人、执行董事郑某诫勉谈话处理。
6.事故桥梁建设管理单位
时任天津滨海新区临港铁路发展有限公司负责建设质量安全工作的副总经理，现任天津临港铁源物流有限公司副总经理王某行政记过处分。
7.中国*路北京局集团有限公司
工务部主任刘某行政警告处分。
负责施工、维修专业的工务部副主任李某行政记过处分。
（三）对单位的处理建议
1.责成天津南环铁路有限公司向中国*路北京局集团有限公司和天津市人民政府作出深刻检查。
.责成天津市路安电气化监理有限公司向上级主管部门作出深刻检查。
3.鉴于天津市铁路集团有限公司、天津市铁路集团工程有限公司、天津滨海新区临港铁路发展有限公司、天津市铁路集团勘察设计院有限公司已分别进行改制、混改、注销，建议免于责任追究。
（四）相关线索移交
针对事故调查中发现的违法违规问题线索已向有关部门进行了移交。
五、事故暴露出的问题
（一）人为干扰、阻碍事故调查
事故发生后，天津南环铁路维修有限责任公司分管安全工作的副总经理刘某为应对事故调查，指使大港工务车间副主任张某编造《临港专用线更换桥枕施工方案》，张某又指使大港工务车间职工王某编造了施工方案，大港工务车间职工王某、大港工务车间党支部副书记邓某、芦北工务车间职工王某冒充他人在《临港专用线更换桥枕施工方案》上签字。总工程师郭某、大港工务车间副主任安某参与了伪造施工方案，严重干扰了事故调查。
（二）安全管理基本制度不健全
天津南环铁路有限公司制定的负责人岗位安全管理职责违反《安全生产法》规定，主要负责人的岗位安全管理职责中没有“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”相关内容，分管工务、电务、供电工作的副总经理无岗位安全管理职责。天津南环铁路维修有限公司制定的《天津南环铁路维修有限公司关于印发安全生产责任制的通知》中缺少相关管理人员施工方案审查、施工现场盯控等岗位安全管理职责。
（三）营业线施工安全管理混乱
天津南环铁路有限公司、天津南环铁路维修有限责任公司均未按《铁路营业线施工安全管理办法》要求，制定营业线施工安全管理细化措施，无营业线施工方案审批、施工计划编制下达的具体规定，导致营业线施工安全管理混乱的问题长期存在。此次事故桥梁更换桥枕施工没有编制施工方案，施工中违反《普速铁路工务安全规则》规定，将钢轨和道砟放置在桥梁两侧人行道上。
（四）更新改造项目管理缺失
此次事故桥梁更换桥枕施工项目，年1月19日下达计划，年6月9日编制设计文件，年4月8日开工，年4月15日竣工验收，实际该项目当年未实施。从任务下达到设计、开工、竣工，日期前后颠倒，反映出天津南环铁路有限公司在更新改造项目上管理混乱，违规将未实施的项目按竣工验收。
（五）工程建设管理制度不落实
事故桥梁年6月1日开工，年6月3日批复开工报告，年8月10日签订施工合同。从合同签订、批复开工报告到开工建设，日期前后颠倒，反映出天津市铁路集团有限公司及其所属建设管理单位、施工单位工程建设管理制度不落实，违反工程建设基本程序。施工中，建设管理、设计、施工、监理单位未认真履行职责，未发现设计错误、不按设计施工等问题。
（六）合资铁路管理不到位
中国*路北京局集团有限公司作为天津南环铁路有限公司的控股单位，没有落实《合资铁路与地方铁路行车安全管理办法》和《北京铁路局加强合资铁路安全管理的规定》规定，对天津南环铁路有限公司安全管理基础差、营业线施工安全管理混乱等问题没有及时进行监督纠正。
六、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立安全生产责任意识
要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立安全发展理念，强化安全风险意识，强化安全生产主体责任落实，针对此次事故暴露出的问题，按照“四不放过”原则，从健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度办法、抓好全员安全教育培训、加强现场作业管控等方面入手，层层压实责任，切实将整改措施落实到位，全力维护铁路运输安全。
（二）严格营业线施工安全管理
要严格执行营业线施工的各项规章制度，细化安全卡控措施，明确施工安全责任，从施工组织领导、施工方案审核、施工计划编制与审批、安全协议签订、人员培训等方面全过程对规对标，严格按方案组织施工，确保行车、人身和施工安全。
（三）开展桥梁隐患排查整治
针对此次事故暴露出的桥梁源头质量问题，铁路工程建设设计、施工、监理、建设管理单位要认真吸取事故教训，举一反三，彻查在建铁路桥梁质量安全隐患。开展铁路运营桥梁隐患排查整治，制定有针对性的整改措施，落实整改责任，防范类似事故再次发生。
（四）全面加强合资铁路安全管理
要严格按照国家安全生产法律法规，健全完善合资铁路安全生产责任制，加强安全生产责任考核，完善规章制度标准体系，加强对合资铁路的监督管理，全面提升合资铁路的安全管理水平。
来源：国家铁路局、中新网、新京报、央视新闻等“管生产必须管安全！”管不好安全是要坐牢的！
十大典型案例，与君共勉
案例一：车间主任未教育督促从业人员执行安全操作规程并告知作业危害，被追责年3月1日1时0分，迁安市天良建筑机电安装工程有限公司在其承包的唐山华熠实业股份有限公司苯加氢车间酸性污水暂存罐管道改造作业过程中发生爆燃引发火灾事故，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失约.5万元。
该起事故的直接原因是作业人员拆除酸性污水暂存罐罐顶备用口盲板后，未采取封闭措施,因工具碰撞产生火花，引起从备用口逸出和罐内的爆炸性气体爆燃发生着火。
经调查发现，年3月1日7时30分左右，迁安天良公司4名作业人员雷某（现场作业临时负责人）等负责现场作业，唐山华熠公司苯加氢车间副主任魏某佳、车间安全员董某阳负责现场监护。11时15分左右，魏某佳安排董某伟进行现场监护，并交代现场人员11时30分吃饭，13时继续作业，随后和董某阳离开了作业现场。现场作业人员将备用口盲板拆下后拿到地面实施电焊机打孔作业，但未对备用口采取封堵等处置措施，酸性污水暂存罐内爆炸性气体溢出。11时30分左右，现场所有人员离开作业现场到唐山华熠公司食堂吃饭。1时左右，迁安天良公司雷某等4人吃完饭后回到作业现场。1时0分左右，雷某等4人在酸性污水暂存罐顶收拾工具的过程中，由于工具碰撞产生火花，引起从备用口逸出和罐内的爆炸性气体爆燃并发生着火。
魏某佳，唐山华熠公司苯加氢车间副主任。作为施工现场具体负责人，作业现场安全交底不到位、不规范；未对迁安天良公司的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查；未对作业过程进行全过程监督，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
案例二：未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，生产部经理经理、厂长被追责年8月19日9时许，位于枣庄市峄城区的华沃（山东）水泥有限公司原料车间在检修过程中发生一起一氧化碳较大中毒事故，造成5人死亡，直接经济损失约万元。
该起事故的直接原因是该公司#烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气；作业人员孔某不清楚有限空间作业规程，未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，违章进入原料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中毒导致事故发生，谢某等4人在未采取进入有限空间安全措施和无任何劳动防护的情况下，盲目违章施救导致事故扩大。
经调查发现，事发地点为有限空间。经查企业相关制度和资料发现，该公司未建立有限空间作业安全责任制度，未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未制定有限空间作业方案，未开展过相关教育培训。在原料粉磨系统选粉机现场检查时发现，企业未按要求设置有限空间安全警示标志。
王某扬，中共党员，华沃（山东）水泥有限公司生产部经理。未组织制定有限空间作业方案，未有效组织开展本部门有限空间安全生产教育培训，安全巡检落实不到位，未及时督促消除原料粉磨系统阀门存在的事故隐患。罗某君，华沃（山东）水泥有限公司董事长、法定代表人。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产责任制度。督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的事故隐患和问题失察。张某，华沃（山东）水泥有限公司厂长。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产责任制度，未及时组织修订事故应急预案并制定有限空间事故应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演练。督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察。
案例三：未组织制定安全生产规章制度和操作规程，车间主任，总经理、班组长一锅端！年11月1日9时30分左右，济南汇丰炭素有限公司老厂区成型车间发生一起导热油泄露引发的沥青池爆燃事故，造成6人死亡，5人受伤，直接经济损失万元。该起事故的直接原因是导热油泄漏进入7号沥青池，高温导热油和沥青在密闭的沥青池内混合，挥发的气体组份与沥青池上部空间空气形成爆炸性混合气体，现场作业人员违章动火作业，使用手持式切割机切透盖板产生火花遇到沥青池上部气相空间爆炸性混合气体引起爆炸，引发沥青池内导热油（经检验确定，导热油的闪点为66℃）、沥青燃烧并形成火灾。
调查还发现济南汇丰炭素有限公司没有按照《有机热载体安全技术条件》（GB-）要求建立导热油使用、管理、检验检测、及时更换等管理制度。现场人员在处理导热油泄漏时，未辨识维修过程中可能存在的危险有害因素，未制定安全可靠的维修方案和现场处置方案，没有严格执行动火作业管理制度，现场管理人员违章指挥，操作人员违章动火作业。
何某峰，济南汇丰炭素有限公司副总经理，分管公司安全生产工作。安全生产意识薄弱，违章指挥、违反操作规程作业，对事故发生负有直接、主要领导责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。武某成，济南汇丰炭素有限公司成型车间车间主任。安全生产意识薄弱，违章指挥、违反操作规程作业，对事故发生负有直接、主要领导责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。李某均，济南汇丰炭素有限公司成型车间生产班长。安全生产意识薄弱，违章作业，对事故发生负有重要责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。王某水，济南汇丰炭素有限公司董事长、实际控制人。安全生产意识薄弱，未依法履行本单位安全生产主要负责人职责，未严格落实企业安全生产主体责任。宋某，济南汇丰炭素有限公司法定代表人、副总经理。安全生产意识薄弱，没有建立、健全本单位安全生产责任制；没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。案例四：新工艺、新技术、新材料或者使用新设备前未采取有效安全防护措施或进行安全教育培训，负责人被追责00年3月30日时10分，江阴市西城钢铁有限公司一炼钢电炉碳粉罐发生中毒窒息事故，造成人死亡。
该起事故的直接原因是名作业人员在进入车槽罐作业前，未采取通风措施和氧含量检测，导致人在进入罐体后因缺氧发生窒息。
经调查发现，00年3月5日，西城钢铁公司氮气改造工程竣工投入使用，公司特种车辆调度室碳粉准备作业使用的压缩气体由压缩空气更换为氮气。3月30日1时许，碳粉准备作业乙班3名作业人员进场作业。司机王某负责驾驶碳粉槽罐车从仓库将碳粉运往炼钢电炉旁的碳粉准备作业场所，操作工张某甲和张某乙负责在碳粉准备作业场所用氮气将槽罐车内的碳粉压充入炼钢电炉碳粉罐内，名作业人员在未采取通风措施和氧含量检测的情况下，进入罐体作业。调查显示，该单位氮气改造工程投入使用前，未组织辨识使用氮气进行充碳作业环节的安全风险，未专门组织对碳粉作业人员进行安全生产教育和培训，未详细告知作业人员存在的危险因素以及事故防范和应急处置措施，且未根据新工艺及时修订完善碳粉作业岗位的安全操作规程。
沈某，西城钢铁公司特种车辆调度室总调度，公司碳粉准备作业负责人，在采用氮气新工艺进行充碳作业前，未按照规定组织编制新的安全操作规程，也未进行专门培训和考核，仍然安排碳粉准备作业人员照常上岗作业，对本起事故的发生负有直接责任。由公安机关对其立案侦查，追究刑事责任。
案例五：车间主任为抢进度，违章指挥被判刑
年5月日凌晨1时10分左右，神木市陕西恒源投资集团电化有限公司#电石炉发生一起烧伤事故，造成多人不同程度烧伤。事医院救治。
近日，榆林二三里从神木市人民法院一审判决了解到，该事故导致在场员工五人死亡，十五人不同程度受伤，车间主任孟某平被判处有期徒刑一年又六个月。
据了解，孟某平原系恒源电化号电石炉车间主任，00年3月1日因涉嫌犯重大责任事故罪被神木市公安局取保候审。
公诉机关指控，年5月日凌晨1时10分左右，陕西恒源电化公司号炉大夜班交接班后，停电处理料面。由1、号两班人员进行放水炮松动料面操作，放水炮前车间主任孟某平和副主任曹某飞将两班人员撤离至靠1号炉二层炉面处，并安排两组人员轮流放水炮。由一班班长康某某、副班长刘某某、开炉工乔某某为一组，二值班长赵某某、副班长白某某、开炉工贺某某为一组，先后由两个组的人员轮流放了四次水炮。第四次水炮未爆，二值班长赵某某、副班长白某某放入第五次后，电石炉内瞬间大面积塌料，高温炉料向外喷出。李某在电炉中控室发现监控异常，查看情况，发现有烧伤人员，立即安排运行部部长拨打10，并展开现场急救，送伤者入院进行救治。该事故导致在场员工五人死亡，十五人不同程度受伤。
经事故调查组调查：神木市恒源电化公司处理料面结板塌料灼烫事故是一起较大生产安全责任事故。事故原因有：
（一）直接原因，陕西恒源投资集团电化有限公司号电石炉在停电处理炉内料面板结的过程中，为抢进度、抢时间，现场指挥人员违章指挥员工违规冒险作业，存在安全操作门多处同时打开作业、作业人员数量多、其余人员未按规定撤离到安全区域等违反操作规程作业行为；在电石炉炉内用水炮处理板结料面导致发生塌料，致使高温气体和固体向外喷出，造成现场作业人员灼伤。
（二）间接原因，1、企业负责人和员工安全意识淡薄；、企业安全管理制度和操作规程形同虚设，没能形成制约把控；3、安全生产责任制落实不到位；4、安全培训教育不到位，职工操作技能低下。
事故发生后，恒源电化公司与五名死者家属达成民事调解协议，取得被害人家属谅解。
神木市人民法院认为，孟某平在恒源电化有限公司生产、作业过程中，违反安全管理相关规定及安全生产管理事项，致使发生重大事故，造成五名被害人死亡及十五名被害人不同程度受伤的严重后果，其行为已构成重大责任事故罪。最终依照相关法律一审判决，孟某平犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年又六个月。
案例六：员工被卷入机器身亡：厂长因重大劳动安全事故罪，被判刑！
江苏省常熟市人民法院
刑事判决书
（00）苏刑初号
公诉机关江苏省常熟市人民检察院。
被告人赵学松，男，年6月5日出生于安徽省定远县，汉族，初中文化，系常熟市泽众针织整理有限公司厂长，户籍地安徽省定远县，现住常熟市。被告人赵学松因涉嫌犯重大责任事故罪,于00年月8日经常熟市公安局决定取保候审。
辩护人赵骅，上海融孚（常熟）律师事务所律师。
常熟市人民检察院以常检一部刑诉〔00〕47号起诉书指控被告人赵学松犯重大劳动安全事故罪，向本院提起公诉。本院依法适用简易程序，实行独任审判，公开开庭审理了本案。常熟市人民检察院指派检察员顾万炎出庭支持公诉。被告人赵学松及辩护人赵骅到庭参加诉讼。现已审理终结。
常熟市人民检察院指控：年7月3日晚，常熟市泽众针织整理有限公司梳毛机生产线带班覃某在该公司白坯烫光车间上班期间，在梳毛机操作作业时手臂被梳毛机辊轮卷入导致受伤，医院抢救无效于当晚死亡。经侦查，被告人赵学松作为常熟市泽众针织整理有限公司厂长，负责公司日常生产经营活动，未履行安全生产管理职责，疏于安全生产管理工作，未及时发现并消除梳毛机出布口辊轮处防护栏缺失的事故隐患，未按规定为职工发放符合要求的劳动防护用品，对职工安全教育培训不到位，导致事故的发生。经法医学鉴定，被害人覃某死亡原因符合胸部外伤死亡。案发后，常熟市泽众针织整理有限公司已与被害人家属达成调解协议并赔偿损失。案发后，被告人赵学松于00年月4日经通知后至常熟市公安局大义派出所投案，后如实供述了自己的犯罪事实。
为证实上述指控的事实，公诉机关提交了相应的证据材料，据此认为，被告人赵学松作为直接负责的主管人员，安全生产条件不符合国家规定，发生致1人死亡的重大事故，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，应当以重大劳动安全事故罪追究其刑事责任。被告人赵学松系自首，承认指控的犯罪事实愿意接受处罚，可以从宽处理。
被告人赵学松当庭对公诉机关指控的犯罪事实表示无异议。
辩护人赵骅的主要辩护意见认为，被告人赵学松系自首，自愿认罪认罚，且已赔偿并取得谅解，故请求法院对被告人赵学松从轻处罚。
经审理查明，年7月3日晚，常熟市泽众针织整理有限公司梳毛机生产线带班覃某在该公司白坯烫光车间上班期间，在梳毛机操作作业时手臂被梳毛机辊轮卷入导致受伤，医院抢救无效于当晚死亡。经调查，被告人赵学松作为常熟市泽众针织整理有限公司厂长，负责公司日常生产经营活动，未履行安全生产管理职责，疏于安全生产管理工作，未及时发现并消除梳毛机出布口辊轮处防护栏缺失的事故隐患，未按规定为职工发放符合要求的劳动防护用品，对职工安全教育培训不到位，导致事故的发生。经法医学鉴定，被害人覃某死亡原因符合胸部外伤死亡。
00年月4日，被告人赵学松经民警电话通知后至常熟市公安局大义派出所，并如实供述了自己的犯罪事实。
案发后，被告人赵学松所在单位已与被害人家属达成调解协议。
上述事实，被告人赵学松在开庭审理过程中亦无异议，并有证人沈某、金某、管某、陈某的证言笔录，现场勘验检查笔录、现场图及照片，生产安全事故材料移交书、事故调查报告，营业执照复印件、劳动合同、工资表、社会保险个人参保证明，职工安全教育记录卡、三级安全生产知识试卷，居民死亡医学证明（推断）书，法医学尸体检验鉴定书，门诊病历，人民调解协议书，到案经过、发破案经过，不起诉决定书，人口信息、居民身份证复印件等证据证实，足以认定。
本院认为，被告人赵学松作为直接负责的主管人员，安全生产条件不符合国家规定，发生致1人死亡的重大伤亡事故，其行为已构成重大劳动安全事故罪，应依法予以惩处。被告人赵学松系自首，可以从轻处罚。被告人赵学松所在单位已与被害人家属达成调解，可以酌情从轻处罚。被告人赵学松承认指控的犯罪事实，愿意接受处罚，可以依法从宽处理。公诉机关起诉指控被告人赵学松犯重大劳动安全事故罪的事实清楚，证据确实、充分，指控的罪名正确，提请的相关量刑情节成立，应予采纳。对辩护人的辩护意见，经查属实，予以采纳。根据被告人赵学松的犯罪情节及悔罪态度，依法可以适用缓刑。据此，依照《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、第六十七条第一款、第七十二条第一款、第七十三条第二款、第三款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条及《最高人民法院关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》第一条之规定，判决如下：
被告人赵学松犯重大劳动安全事故罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年。
案例七：董事长、总经理、副总经理等10人被追刑责（从上到小一锅端，安全责任在每位管理者的身上）
年3月31日，苏州昆山市昆山汉鼎精密金属有限公司机加工车间外一存放镁合金碎屑废物的集装箱发生爆燃事故，造成7人死亡、5人受伤。
案例八：四位前任主要负责人被追责（安全生产终身责任制，管理者辞职后任可能被追责）
年3月1日，江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，人住院治疗，直接经济损失19.86亿元。人被问责。经国务院事故调查组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·1”特别重大爆炸事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。
江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·1”特别重大爆炸事故调查报告建议对天嘉宜化工4位前主要负责人进行追责：1、倪良，江苏天嘉宜化工有限公司原法定代表人（年9月15日至年6月13日）；、倪红卫，江苏天嘉宜化工有限公司原法定代表人（年6月13日至年3月6日）；3、吴岳忠，江苏倪家巷集团有限公司原法定代表人、董事长(年11月至年1月)；4、张鹤，江苏天嘉宜化工有限公司原常务副总经理（年月至年1月），。
追责原因是天嘉宜化工4位前主要负责人在其任上，所做的有关安全生产决策以及没有履职尽责，遗留下危险废物储存和处理等安全管理重大事故隐患，而正是这些历史遗留的重大事故隐患直接导致了重特大爆炸事故的发生。
对天嘉宜化工前4位主要负责人被终身追责，代表着生产安全事故对企业主要责任人追责新动向，给其他企业老总们敲响了警钟：要履职尽责，落实安全生产终身责任制，否则，失职失责必被终身追责。
案例九：无人员伤亡的事故，总经理也要被追刑责（悲催的是才刚上任14天）
00年1月14日13时41分许，珠海长炼石化公司压力管道出现泄漏，发生爆燃，之后管道内漏出的易燃物料猛烈燃烧，并于13时51分和14时1分再发生两次爆燃。经全力救援，1月14日19时15分明火完全扑灭。该公司当班11人及周边厂区人全部安全疏散撤离，事故及救援过程中无人员伤亡。事故造成直接经济损失.15万元。
事故调查组建议移送司法机关追究刑事责任人员有人。
1、谭志军，男，现任长炼石化公司总经理。00年1月1日起，其担任该公司总经理、主要负责人、安委会主任，负责公司生产的全面工作，至事故发生之日，才14天不到。
按照事故调查组认定，谭志军对事故发生负有主要领导责任，建议移送司法机关追究其刑事责任，并依据《安全生产法》第九十一条之规定，五年内依法不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
、曹超，男，年4月起担任长炼石化公司生产技术部副部长。
谭某刚上任总经理，正是春风得意，却因这起无人伤亡的生产责任事故被追刑责，更被要求5年之内不得担任任何企业的主要负责人！细想其中关键，无外乎长期以来企业对安全主任责任的不落实和安全意识的淡薄，既让人啼笑皆非，又令人唏嘘不已。
案例十：一张动火票，没出事故，总经理也被拘留
00年8月8日8时30分许，天津汇洋石油储运有限公司委托天津市大滩机电工程有限公司对二号装卸车站台原有弃用管线进行电气焊作业。汇洋公司总经理韩某、储运部负责人赵某某、安监部负责人刘某、机电部负责人（现场监火员）马某某违规开具《动火安全作业证》。随后，电焊工唐某某进场作业，现场监火员马某某擅自离开现场。经滨海新区应急管理局前期调查，确认该作业存在违规使用明火作业的违法行为，情节严重，涉嫌违反《中华人民共和国消防法》第六十三条之规定，移送公安机关处理。8月13日，滨海新区公安局依据《中华人民共和国消防法》第六十三条第二项之规定，有下列行为之一的，处警告或者五百元以下罚款；情节严重的，处五日以下拘留：（一）违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场所的；（二）违反规定使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的。对韩某、马某某、赵某某、刘某、唐某某等5人依法行政拘留。
同时吊销港口经营许可证、危化品经营许可证
针对天津汇洋石油储运有限公司存在的重大安全隐患，市委市政府高度重视，立即组织相关部门成立联合调查组进行核查，强调要严肃认真、依法依规、从严从重，坚持“铁面”、“铁规”、“铁腕”、“铁心”，以零容忍的态度，出重拳、下狠手，严肃惩处，守牢安全生产底线。依据联合调查组核查结果及相关法律法规，经中共天津市纪委常委会会议研究并报中共天津市委常委会批准，决定对相关责任人及单位作出严肃处理。给予市交通运输委党委书记、主任王魁臣诫勉处理。给予市交通运输委党委委员、副主任刘道刚党内严重警告、政务记大过处分。给予市交通运输委党委委员，市港航管理局党组书记、局长张立国撤销党内职务、政务撤职处分，降为一级主任科员。给予市港航管理局党组成员、副局长王向亭留党察看一年、政务撤职处分，降为四级主任科员。给予市港航管理局南疆管理处副处长陈立峰留党察看二年、政务撤职处分，降为二级科员。责成市交通运输委、市港航管理局、市应急管理局、滨海新区政府召开专题民主生活会，总结教训，深刻反省，并向市委、市政府作出深刻检查。依据相关法律法规，责令天津汇洋石油储运有限公司停产停业整顿，吊销港口经营许可证、危险化学品经营许可证等相关许可证件，并予以罚款；对该公司相关责任人员依法采取行政拘留措施。向全市危险化学品生产经营单位发出警示函，由企业负责人作出承诺并备案。随着《安全生产法》即将修订，《刑法修正案（十一）》的推动实施，01年起，对于严重违法行为，即使未发生安全事故，也将追究刑事责任！用倒逼机制，促使企业落实主体责任，安全生产责任不只是安全生产管理人员的，更是主要负责人，全体员工的。
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