这起看似简单、原因明晰的不良事件，真的就没有其他原因及需要整改的方面了吗？
案例分享：
女性患者，88岁，因右髋部外伤后疼痛2小时余，以“右股骨粗隆间骨折”收入院。入院完善辅助检查后，即在全麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，因高龄术后转入ICU治疗。两天后病情平稳，于9:00转回骨科病区继续治疗。转入当日22:50输液结束留置针封管，当时输入液体为5%葡萄糖ml加10%氯化钾1.5g，输注部位为右侧手背部。次日0:10，值班护士发现患者右手输液部位上方散在3*4cm-1*1cm不等的水泡，未破溃，基底部及周边皮肤紫红色。
事件发生后，当班护士给予了积极应对处理：通知医生，拔除留置针，局部封闭，烧伤湿润膏外涂，抬高患肢，安抚患者及家属……并上报了不良事件。护士长遂组织全科护士进行讨论。大家共同探讨的发生原因有几点：护士未认真观察、评估病人血管情况；输注药物为高渗液体，刺激性强；老年患者痛觉不敏感，血管脆性大，弹性差，易外渗；家属缺乏留置针相关知识。对整改措施，大家一致的观点是：护士要加强责任心，输注高浓度电解质前认真评估血管条件，输注过程严密观察；严格交接班；加强用药宣教以及家属对留置针护理相关知识的宣教。
护士长仔细审阅了护士提交的不良事件RCA分析与改进，跟既往的一起药物外渗事件分析相比对，这次基本换汤不换药，简直就是一个模板的复制品。病人自ICU转入后十几小时内，发生了药物外渗，这起看似简单、原因明晰的不良事件，真的就没有其他原因及需要整改的方面了吗？
护士长打开电子病历，逐项查看：病人的留置针置管时间为转入前日14:30，翻看医嘱，转入前日18:30曾于该静脉通路泵入5%葡萄糖40ml＋重酒石酸去甲肾上腺素20mg，之后，再无留置针更换记录，而病人转入后也未曾更换过输液部位，也就是说，发生药物外渗的血管，除转入后输注高渗性药物之外，曾在转出科室泵入过血管活性药物。
美国静脉输液护理学会（INS）制定的《版输液治疗实践标准》对血管通路装置（VAD）何时拔除有了新的标准，即：血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳留置时间。
年正式实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中指出，在充分评估穿刺部位及血管无并发症的前提下，外周静脉留置针原则上应72-96h更换。输注对血管有刺激性的药物如注射造影剂后、术中使用麻醉药后宜进行更换。而去甲肾上腺素对血管有强烈的刺激性，可使毛细血管收缩，体液外漏而致血容量减少。
如此看来，留置针“宜”更换而未更换，为此药物外渗不良事件埋下了隐患，而病人经历转科，双方未充分交接病人静脉通路曾经的用药情况，接转科室继续在该静脉通路使用高渗性药物，无异于火上浇油，多因一果加重了血管的损伤，使渗透性增加，导致了药物外渗的发生。
患者转科交接制度中明确规定转出、转入双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者身上各种管道交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。故此，通过查因分析，在转科交接中，针对静脉留置针通路，除固定、畅通情况外护士长又明确了以下防范要求：认真查看输液部位皮肤变化；明确患者静脉留置针置管的具体时间，达到使用时间立即更换；了解转入患者静脉通路曾用药史，凡符合《静脉治疗护理技术操作规范》中“宜”更换条件的，一律重新更换输液部位及留置针。
病人的转科交接是重点环节，稍微的衔接薄弱，即可能给病人的安全带来隐患。故在此过程中，护士应该拓展思维，全面交接，排除危险因素，为患者的治疗安全做好有效的保障。
（医院于小辉）
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