友情提示：有密集恐怖症者慎入。
某年圣诞前一个月，正值周五，值班。
这是其他组的病人，病人是一个23岁颅内多发病灶待查小伙子，隔壁组在讨论病情时不经意瞟过一眼，他们初步考虑脑囊虫可能，周五给予激素静滴，如没有意外下周就准备驱虫治疗了。
打虫前为什么要用激素？
寄生虫能够生存下去的必要条件是——不被宿主灭掉，因此它们绞尽脑汁用尽各种方法迷惑宿主的免疫系统。这当然是它们活着的时候，死了呢？死了，那另当别论。大多数寄生虫死亡后会引起宿主免疫反应——收尸，在这过程中可能会诱发机体强烈的免疫反应，以至于伤害宿主自身。在吡喹酮和阿苯达唑刚问世时，人们就观察到在杀虫的第一周，有些病人会出现癫痫、颅高压甚至死亡。因此在杀虫时应使用10-16mg地塞米松，随后根据治疗的效果调整激素的用量。为了预防症状反弹，激素通常会持续6-8周之后停用。
Spina-FrancaA,etal.Administrationofpraziquantelinneurocysticercosis.TropenmedParasitol.;33(1):1–4；TheodoreENash,etal.Corticosteroiduseinneurocysticercosis.ExpertRevNeurother.Aug;11(8):–.
然而意外就真的发生了。周五晚上，就剩我值班了，患者开始出现癫痫频繁发作，发作间期意识是不清的，他母亲非常焦虑，因为患者从来没有出现过如此严重的抽搐。那患者的病史是怎么样的呢？其实并不复杂：数天前散步时突发双下肢僵直无力，然后癫痫大发作一次，很快缓解。患者因此在外院做头颅MRI，发现令人作呕的病灶（图1），之后就来我院治疗了。这是啥呢？一簇簇，圆溜溜，长得像葡萄一样，虫吧？几乎所有人都有这种先入为主的印象，入院之后检查直扑虫而去，腰穿压力正常，生化常规正常，细菌，真菌，结核镜检阴性，血和脑脊液寄生虫抗体阴性，血TSPOT阴性，血常规和血沉正常，连体温都是正常的。
图1.AT1加权，BT1+C，CT2加权，DDWI加权可见一串像葡萄样的病灶，从T2加权上看这串葡萄周围的脑组织水肿十分厉害，这白白的都是脑水肿，DWI可见病灶内部高信号，符合脓肿表现。
那患者既往史如何呢？她母亲说患者既往有“肺结核”病史，后来按照结核治疗过，患者平时喜欢吃烧烤，劝他也不听。此时查体：患者神志不清，查体不能配合，然后一看手，妈呀，我又要说密集恐惧症慎入！（图2）他手上长满了一个个小肉疙瘩，说实话当时我也有点犯怵，他母亲说患者自幼便有寻常疣，曾经用冷冻方法去除掉过几个疣，但无奈长得比除得快，因此也就不了了之了。
图2.患者手上的寻常疣
寻常疣
疣是人类乳头状瘤病毒（HPV）感染引起，可通过直接或间接接触传播，外伤或皮肤破损对HPV感染也是一个重要的因素。疣的病程与机体免疫有重要的关系。疣在相对健康人群长期不消退的机制目前尚未清楚，可能与局部或全身的免疫功能低下或产生免疫耐受有关，疣初起为针尖大的丘疹，渐渐扩大到豌豆大或更大，呈圆形或多角形，表面粗糙，角化明显，质坚硬，呈灰黄、污黄或污褐色，继续发育呈乳头瘤样增殖，摩擦或撞击易于出血。（引自百度）
夜半三更，我所知道的信息不会比你更多，不同的是，作为读者可以观摩，但我无法袖手旁观，患者癫痫抽成这个样子，真是要命的事！在认真询问病史和分析化验单后，我做了一番揣摩：首先撸串不能和寄生虫划等号，这个年代爱撸串的人不少，尽管有些小摊是不够干净，但要把撸串完全和寄生虫划等号那也失之偏颇，并且患者寄生虫抗体阴性，血常规正常，从影像上看这些肉芽肿性的病灶没有头节，没法说他是囊虫，现在激素一打反而诱发出癫痫，证明背后另有其人，所以当务之急是停用激素。
别把豆包不当干粮
此时此刻最高级的证据就出自她妈妈之口，她说患者得过两次结核，一次正规治疗了半年，还有一次治过几个月，这段“结核史”其母语焉不详，但是不能当耳边风，患者手上长满疣，证明他免疫功能有缺陷，不能指望患者一定有发热、血象改变或T-SPOT阳性等结核典型表现，然而，大半夜的哪里调利福平去？况且患者免疫缺陷，即便其他的感染也可以表现不典型，所以细菌和真菌都要考虑（图3），唉，转了一圈又回来了！
图3.这张PPT是那天晚上我制定的作战方案，现在看来颇有意思。
那天晚上我就把万古霉素和美罗培南轰上去了，患者一个晚上没抽，第二天早上患者居然醒了，他母亲感激涕零，下班之前我和后一班医生交代——继续抗生素轰！
到了周一，病人居然神志恢复正常，头痛也有减轻，而他自己的医生也到岗了，他们也比较认可我的诊断顺序，结核首先考虑，因此用上了五联抗痨（利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，莫西沙星），不过此时我灵魂深处爆发了一场革命，既然万古和美平有效那就应该趁胜追击，不应更改方案。不过呢，越俎代庖之事是不可为的，建议无果的情况下我也就不再坚持了。患者在之后两周时间里病情逐渐平稳，头痛也较前有所改善，似乎结核诊断还是靠谱的，于是我也就没再去特别