BenoitLechasseur等
作者单位：DepartmentofOrthopaedicSurgery,CHUdeQuebec,HospitalEnfant-Jesus
文章来源：JHandSurgAm.;40():71-75
联系方式：e-mail:melissa.laflamme.
ulaval.ca.摘要我们在本文中报告一例患严重肘关节僵硬症的49岁女性患者病例，该患者在滑车骨折并接受开放式复位术和内固定术10周后症状发作。图像检查证实开放复位术和内固定治疗失败，滑车异位并受到严重损伤。我们针对这种初期滑车骨连接不正伴随肘关节僵硬症状，采用远端肱骨半关节成形术和肘关节环周松解术加以治疗。患者肘关节活动度得以恢复，且疼痛症状轻微。以急性骨折为适应证的肱骨半关节成形术，手术范围涉及肱骨小头或整个肱骨远端；这种技术也可作为某种滑车孤立性、复杂性骨折的治疗方法。
关键词：滑车骨折；滑车骨畸形愈合；肘半关节成形术。
肱骨滑车骨折现象通常伴随肘关节脱臼或肱骨小头骨折。孤立性肱骨滑车骨折是一种较罕见的症状，最早由Laugier于年提出。较之肱骨小头骨折，肱骨远端的特有解剖学结构或许是这种症状罕见性的原因之一。滑车本身并不与韧带或肌肉相连，也不会受到切力的作用，而后者是肱桡关节损伤的常见诱因。此外，因其位于深层，也可免受直接外伤的损害。孤立性滑车骨折一般是肘关节伸展时轴向载荷所造成的，如手外展时跌伤，外力会通过手掌沿尺骨传递。内翻应力联合轴向载荷也会发挥作用。对于非异位性骨折，一般建议采用非手术方法加以治疗。对于异位性骨折，应摘除小片骨折碎片，但可能造成肘关节不稳。因此治疗方法包括开放式复位术，倘碎片较小，则使用螺钉或K氏线进行内固定。因其导致的骨软骨损伤进而无法进行固定的情形，以及康复期延长，会造成治疗结果不理想。滑车骨折的早期骨连接不正，如本例所述，是一种特别的、罕见的情形。本例中，患者接受肱骨远端半关节成形术，治疗结果良好。本文中我们对患者的临床表现和针对其适应证采取的治疗方法加以描述。
病例报告一例惯用手为右手、49岁的女性患者，10周前因孤立性右肱骨滑车骨折接受开放式复位术和内固定术（ORIF）后肘关节出现严重僵硬现象，来院就诊。该患者有吸烟史，但身体健康。该患者从事久坐性工作。10周前，患者由楼梯上跌落，外伤学会（OrthopaedicTraumaAssociation）分级为13-B3。标准X线片确诊为-1滑车骨折。患者当日接受滑车ORIF手术，并通过外侧Kocher入路置入微骨折螺钉。而后打上肘部石膏固定6周，之后拆石膏接受理疗。
图1初期（A）正向位和（B）侧向位肘关节放射图像显示滑车骨折。
术后10周，患者在未出现感染的情况下接受身体检查，发现肘关节肿胀，但外部伤口愈合良好。肘关节屈曲-伸展弧度为90°至°。旋前、旋后正常。未见韧带不稳现象。神经血管结构完整。对初始放射线片进行检查，发现半月形滑车碎片向前上方位移（图1）。初期术后放射图像显示碎片并未因固定而复位（图）。ORIF术后10周放射图像显示滑车碎片向近端移动，造成关节表面不连贯，原有固定失败（图3）。为确定滑车骨折碎片的位移解剖学情况、骨联合状态、螺钉位置，我们进行计算机断层（CT）扫描及3维重建操作（图4）。扫描图像确认滑车近端位置出现早期骨连不正（畸形愈合）。同时确认残余骨折碎片尺寸为18×8mm，形状不规则。血样分析结果正常，包括C反应蛋白、白血细胞计数和红细胞沉降率等。考虑到异位骨折碎片的解剖学结构及患者为烟民，我们放弃了通过矫正性截骨术行二次ORIF的想法。此外，考虑到固定已经失败，出现骨不连现象、骨折碎片血管坏死及感染现象，都使得二次ORIF法不会取得良好结果。进一步，手术中可能出现的困难以及固定不牢均可能导致患者关节固定期延长，进而再次造成关节严重僵硬。由于患者年龄较轻，也不宜接受全肘关节形成术（TEA）。因此，我们决定通过肱骨远端行半关节成形术（DHH）联合全关节环周松解术加以治疗。
图初期（A）术后正向位和（B）右肘关节术后1周侧向位的放射图像。
手术过程和随访期
我们采用后入路鹰嘴截骨术接近肱骨远端。确认尺骨神经并加以保护，手术最后在皮下对其进行位移。做前侧和后侧肘关节关节囊切除术和关节松解术，恢复关节活动度。我们将最初固定的螺钉摘除，并部分联合滑车。将肱骨远端半关节成形术人造组件（AnatomicalLatitude全关节系统，Tornier公司，法国）用骨水泥置入到肱骨远端内。手术结束时，将肘关节从完全伸展状态下移动到°屈曲状态。韧带测试时伸展腕尺侧副韧带，藉此可使用0号可吸收缝合线对其进行折叠。最后使用预弯锁定钢板固定鹰嘴截骨部位。术后肘关节悬带固定48小时，而后可开始主动和辅助活动。术后前4周，仅在前臂旋前状态下进行伸展动作，保护腕尺侧副韧带。术后6周时，可开始被动活动。
患者术后早期未出现并发症。术后个月后患者无痛，恢复工作。术后6周时主动屈曲-伸展范围为19°至40°，术后3个月时为18°至43°，术后6个月时为°至34°。术后6个月时中断理疗。鹰嘴截骨部位最终愈合，术后16个月时因金属部件凸出，将钢板和螺钉摘除。患者术后未出现并发症。患者末次复查在术后第19个月。当时患者无疼痛症状，屈曲-伸展范围为°至30°。未出现主观不稳现象，轴移实验结果为阴性。Mayo肘关节表现评分为分，臂肩手残障评分为8分。关节成形术后19个月患者接受放射检查，图像未见关节不稳、松动或近端尺骨或桡骨早期磨损迹象（图5）。前部凸缘置入体融合。我们确认肘关节前部为HastingI级异位骨化。
图3（A）正向位和（B）斜向位右肘关节初期开放式复位术和内固定术术后10周放射图像。
讨论孤立性肱骨滑车骨折损伤的机理目前尚不清楚，但其可能为肘关节完全伸展状态下，切力自冠凸部位传递至滑车前部的结果。我们确认了7例此前报告过的病历，患者均接受ORIF成功治愈，手术采用内侧入路，无一例患者出现滑车畸形愈合现象。
图4（A）冠状位和（B）3维重建CT扫描图像；图像显示右肘关节初次开放式复位术和内固定术术后10周后滑车碎片出现早期骨畸形愈合现象。
本例中，尽管患者最早接受ORIF治疗，但复位效果不理想，造成患者出现早期骨愈合不正和肘关节重度僵硬现象。放射线平片下，半月形滑车骨折碎片很难与肱骨小头加以分辨，只有在CT扫描下才能辨别。本例中，骨折碎片初期可能与肱骨小头骨折相混淆；因此采用了旨在对滑车部位进行有限、适当的复位和固定的外侧入路手术。若采用内侧入路，则可更好显露滑车，我们也倾向于采用这种方法处理此类骨折。
对早期骨畸形愈合和伴随性肘关节僵直，学界提出了多种手术方法。矫正性截骨术和ORIF的并发症率较高，因为滑车骨折碎片通常很小且呈不规则状。我们考虑过插入关节形成术但最终否定了，因为有学者针对6例患者进行过研究，报告称该法治疗结果不一致且患者满意度很低。对于TEA，假体失效的发生率和载荷限制在0.5至1kg这一限制条件对于49岁的活跃患者而言是不可接受的。患者年龄和创伤后遗症是无法针对此患者实施TEA的主要因素。在55例接受TEA的年龄低于40岁患者中，%术后91个月时接受翻修手术。在对创伤后关节炎实施关节成形术时，手术的翻修率也很高。Plaschke等也通过研究表明，因骨折后遗症导致一期TEA的翻修率较高。患者年龄小于60岁也是并发症的风险因子之一。另一种治疗方法则为肱骨远端重建术联合骨关节同种异体移植入。之所以未考虑这种方法，主要出于方面考虑。首先，以往文献中该法的并发症率高达70%。其次，患者术后至少需要固定关节一段时间，为移植关节愈合创造条件。但是肘关节的早期活动度是至为重要的，尤其对于本例患者而言，患者术前屈曲-伸展活动范围为15°。因此，我们考虑到术后关节僵硬和骨不连因素，摒弃了这种方法。
肱骨远端半关节成形术是一种目前尚未被美国食品药品管理局批准使用的手术。该术最早提出于年，但仅在今年随着新型假体系统的发展，才得以推而广之。该手术要求肘关节稳定，骨上髁、骨干（column）、冠凸或桡骨头完整或可修复。完整的侧副韧带也是手术前提。上述前提条件均与本例相符。很多学术文献都指出，使用这种假体治疗急性粉碎性肱骨远端骨折，大多数为C或C3型骨折，可取得优良的治疗效果。尽管目前尚无文献对孤立性滑车骨畸形愈合进行过讨论，但采用DHH治疗不可重建性肱骨远端骨折（C/C3）可取得良好疗效这一事实，说明该法可作为本例患者的最佳疗法。Smith和Hughes等在一项针对6例患者采用DHH法进行治疗的研究报告中称，患者的平均屈曲-伸展范围为°，平均Mayo肘关节表现评分和快速臂肩手残障评分分别为90和19。Hohman等在另一项针对10例患者进行的研究中报告称，患者的平均屈曲-伸展范围为96°，平均MEPS和DASH评分分别为75和33分。本研究结果与前述结果具有可比性。
图5（A）正向位和（B）侧向位肘关节术后19个月放射图像。3个月前将鹰嘴钢板摘除。
考虑到肱骨远端骨折一般情况复杂，术前行CT扫描可有助于判明关节骨折的形态。孤立性滑车骨折的挽救性手术通常伴随严重的关节僵硬，是一种复杂的手术。远端肱骨半关节成形术可作为矫正性截骨术不可行情形下的治疗方法。
长按北京治疗白癜风的多少钱治疗白癜风要多少钱