来源：e讲堂嘉宾：毕建斌、乔建坤、王雪剑
年4月7日，《肾癌手术与用药相关经验分享》在线顺利举行，本期中国医院毕建斌教授担任会议主席，医院泌尿外科主任医师乔建坤教授和大连医院泌尿外科副主任医师王雪剑教授分别带来《手术与靶向药物的应用》和《达芬奇机器人初步应用体会》的内容分享。
手术与靶向药物的应用
手术与靶向药物的选择是一个被频繁讨论的问题，乔建坤教授通过分享一个病例对这一问题进行了系统回顾和进一步探讨。
一名57岁男性患者，因摔倒后发生左侧股骨“骨折”医院，术后病理提示透明细胞癌。经PET-CT、腹盆腔CT检查，临床诊断为转移性肾癌、cT2aNxM1IV期。综合多因素考虑，减瘤手术+靶向、靶向+减瘤手术、靶向、靶向+免疫±减瘤手术、免疫+免疫±减瘤手术或其他，对该患者的治疗方案该如何选择？
手术切除一直是指南推荐的局限性RCC患者重要治疗策略，而部分晚期或转移性肾癌患者也可从手术治疗中获益。既往回顾性研究证实无论是细胞因子治疗或靶向治疗，减瘤性肾切除术（CN）结合全身治疗均能显著改善患者总生存，但减瘤性肾切除术的临床获益和使用时机仍面对诸多挑战。
CARMENA研究表明，在中高危患者中单用舒尼替尼OS达18.4个月、PFS达8.3个月，都非劣于减瘤性肾切除联合舒尼替尼。医院单中心研究表明舒尼替尼+减瘤性肾切除术对比单药治疗未带来PFS和OS获益。SURTIME研究结果显示，ITT人群中位PFS为延迟手术vs.立即手术：6.8个月vs.6.5个月，ITT人群中位OS为延迟手术vs.立即手术：32.4个月vs.15个月。基于CARMENA究和SURTIME研究，年EAU共识更新了对于减瘤性肾切除术应用患者的推荐，一是MSKCC高危的患者不推荐行减瘤性肾切除术，二是无症状的MSKCC中危的需要TKI系统治疗的肾癌患者不推荐立即行减瘤性肾切除术。CSCO肾癌诊疗指南对初诊为转移性肾癌且耐受手术患者的I级推荐为系统性药物治疗（1A类）、减瘤性肾切除术+术后系统性药物治疗（2A类），II级推荐为系统性药物治疗后行减瘤性肾切除术（2A类）。
CheckMate9ER研究结果显示，纳武利尤单抗联合卡博替尼治疗晚期透明细胞肾癌患者无进展生存期(PFS)为16.6个月，显著高于对照组的8.3个月。并且该研究再次证实了，随着IMDC预后评分的升高，免疫联合治疗可以使患者获益更多，且骨转移患者可以从纳武利尤单抗联合卡博替尼治疗中显著获益。KEYNOTE-研究的27个月随访结果显示，联合治疗组ORR可以达到60.2%，完全缓解率为8.8%，DOR可达23.5个月，显著优于舒尼替尼组。同时，年公布的亚组分析显示，对于IMDC低危人群，免疫联合靶向治疗的ORR可达69.6%，基于此数据,NCCN指南将免疫联合靶向治疗推荐用于IMDC低危患者。CheckMate研究的42个月随访数据显示，IMDC中高危人群中，OS率可达到52%；免疫联合治疗组的PFS率则维持在35%左右；以PFS为评价标准，IMDC低危人群靶向治疗的疗效更为显著。达芬奇机器人初步应用体会
和传统的腹腔镜手术相比，机器人手术具有更为灵活、精确、稳定和三维视野的优势，随着手术操作经验的积累和医学科技的进步，达芬奇机器人被越来越多的应用到泌尿外科手术中。王雪剑教授分享了达芬奇机器人应用于保留肾单位肿瘤切除术和前列腺癌根治术中的初步体会。
对于保留肾单位肿瘤切除术来说，首先应根据肿瘤具体位置来选择保肾手术入路，即可经后腹腔也可腹腔；其次就是保留肾单位肿瘤切除术的具体操作，具体包括先清理腹膜外脂肪，随后显露肿瘤切除，进一步解剖肾蒂，最后进行创面缝合。对于前列腺癌根治术来说，在完成Trocar布置后，先应进行淋巴结清扫，随后处理DVC，然后进行前列腺切除及尿路重建，最后缝合创面。
总的来说，在初步应用达芬奇机器人手术的过程中，首先要面临的就是病例选择的问题，对于前列腺癌、膀胱癌等需进行下尿路手术的患者来说，应选择机器人手术；对于需进行肾部分切除术、各类成型术等上尿路手术的患者来说，也建议选择机器人手术；同时也需考量性价比。其次，对患者的宣教很重要，在机器人手术前向患者详细介绍机器人组成及原理、告知患者机器人手术的优势；另外，在术中要做好Trocar的规划和机械臂的放置；最后，整个器械操作需要适应，包括体位、距离、及新的视觉系统。整体来说，科技改变生活，达芬奇最早是被应用在泌尿外科的，也为泌尿外科患者带来了诸多福利。
达芬奇机器人手术在泌尿外科中的应用，保证了手术高质量、高效率的完成。在前列腺癌根治术中，运用机器人手术系统可使解剖更精细、吻合更精确、舒适度也更强；在肾脏切除术中，对于一些不易做腹腔镜或需重建的手术，机器人手术具有视野更广、缝合更高效等优势。
讨论
两位讲者分享结束后，毕建斌教授、刘赞教授、崔岩教授、陈鹏教授等人参与了讨论。最后毕建斌教授总结道，目前真实世界中减瘤性肾切除术地位越来越低，转移性肾癌多数倾向于进行靶向联合免疫治疗，是否进行减瘤性肾切除术以及如何建瘤，应根据患者的具体情况进行选择。机器人手术具有视野更宽广、清晰，手术解剖更细致、出血少，手术缝合更精细、准确等优势，相信未来在泌尿外科一定会独领风骚。
责任编辑丨红花
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