第一站：窝沟封闭；第二站：缝合术胸外按压采集牙龈出血；第三站：分析慢性牙周病
第一站：手卫生
1．直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后。
2．接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。
3．穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。
5．当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后。
洗手的方法参考《中华人民共和国卫生行业标准——医务人员手卫生规范》：
1．首先取下双手所戴所有饰物，修剪指甲，清理甲沟污物。
2．在流动水下，使双手充分淋湿。
3．取少量肥皂（或皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
4．认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖及指缝，具体揉搓步骤归纳为以下六步法：
（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交互进行。
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
5．在流动水下彻底冲洗干净双手，用洁净纸巾或消毒毛巾擦干。
戴手套
1．将双手洗净、干燥。
2．将左右两只手套相对，用示指和大拇指夹持两只手套的内边，然后先将左手五指分开伸入左手手套的五指套中。
3．再用左手持右手手套外面并打开手套边，让右手也同左手一样分开五指分别插入手套的手指套中。
4．用戴好手套的双手持手套外面调整手指在指套中的位置。
5．将手套边缘套过双侧袖口，注意不要碰到衣袖或其他未消毒物品。
口腔黏膜消毒
外科手术术前都要对手术区域进行消毒。口腔黏膜的消毒分为全部口腔和局部黏膜区域。本文仅介绍口腔局部黏膜消毒方法，用于经黏膜进入的手术切口区消毒和局部麻醉的进针区域消毒。
（一）口腔黏膜消毒剂
进行口腔黏膜消毒时，首先应选择正确的消毒剂。目前临床常用的口腔黏膜消毒剂有：
1．碘酊杀菌力强，但刺激性大，故在不同部位使用浓度不同。消毒口腔黏膜的碘酊浓度为1%。碘过敏者禁用。
2．氯己定溶液为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。消毒口腔黏膜的氯己定溶液浓度为0.1%。
3．碘伏含有效碘0.5%的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用于口腔黏膜的消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底、刺激性小、着色浅的优点。
（二）口腔黏膜消毒方法
嘱患者张口，术者左手持口镜牵开唇颊部或舌，暴露手术区域，先用干棉球擦干术区，再用无菌棉签蘸取适量消毒剂，从手术中心区开始，由内向外涂擦，消毒的范围应该超过手术区域。
（三）容易出现的问题
1．术区在使用消毒剂之前未用干棉球擦干。
2．涂擦消毒剂方式错误，如由外向内擦或无规则涂抹。
3．消毒剂蘸取过多，涂擦时在黏膜表面流淌。
口腔一般检查的准备
1．医师的准备医师应仪表端庄、仪态稳重、着装整洁，在开始检查前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩和眼罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴手套。注意：戴手套前做好椅位和灯光的调节，戴手套后避免交叉感染。
（1）体位调节
1）医师体位：医师位于口腔科治疗椅的右前方或右后方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部（脊柱、脖颈）挺直，头略前倾，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。
2）患者体位：调节治疗椅，患者仰卧位，头部与医师肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°角，检查下颌牙时，咬合平面尽量与地面平行。
（2）灯光调节：检查前调节好口腔科综合治疗台的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。
2．患者的准备口腔检查时患者口腔应清洁。如患者口内软垢或牙石过多，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可以要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。
3．检查器械的准备所有器械均应经高温高压灭菌消毒。口腔检查常用器械包括口镜、探针、镊子，有些特殊检查还需要专门的器械和仪器，如叩诊检查需要的叩诊器械，测试牙髓活力需要冰棍、牙胶棒、牙髓电活力测定仪等。
4．口腔检查表的阅读和使用首先认真阅读检查表后附录的填写说明，然后按照填表顺序进行检查和记录。
口腔一般检查的方法
口腔一般检查包括视诊、探诊、叩诊、扪诊和牙齿松动度的检查。实行每项检查操作前，向被检查者做适当的说明；检查动作应尽量轻柔，避免引起患者不必要的痛苦和损伤，在检查实施后告知被检查者检查结果，并给予必要的防治指导。
检查时应首先检查主诉部位，然后再按一定顺序，如从右上象限→左上象限→左下象限→右下象限依次进行全口牙的检查，以免遗漏。
检查时正确握持器械，一般左手握持口镜，右手使用探针和镊子，检查时右手无名指为支点，防止滑脱和误伤。熟练应用口镜反射并集中光线于被检查部位，增加照明，通过口镜形成镜像反映不能直视的检查部位，利用口镜牵拉软组织。
1．视诊视诊内容包括患者的全身健康状况、口腔颌面部和软组织情况、牙齿和牙列情况等。
（1）全身健康状况：观察患者的全身健康和精神健康状况。
（2）颌面部情况：观察颌面部发育是否正常，是否对称，有无肿胀、畸形、肿物及窦道等。
（3）口腔软组织：观察牙龈是否充血肿胀以及肿胀的程度和范围，是否存在窦道；黏膜色泽是否正常，有无水肿、溃疡、肿物等。
（4）牙和牙列：观察牙颜色、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂以及磨耗等；观察牙排列、数目是否正常、有无发育异常、牙列是否完整、有无缺失牙；观察口腔中修复体的情况，如充填体是否完整、边缘是否密合、有无继发龋坏等。
2．探诊
（1）工具：普通探针（5号镰形探针）。大弯端用于检查（牙合）面，三弯端用于检查邻面。
（2）探查内容：探查龋或缺损部位的范围、深浅、质地以及是否敏感及露髓；有无邻面龋坏发生；充填体边缘的密合程度，有无继发龋及悬突；牙本质敏感的部位和敏感程度。
（3）探诊方法：探诊时采用执笔式握持探针，一定要有支点，动作轻巧，不可用力探入深龋近髓处或可疑露髓孔，以免引起患者不必要的疼痛。
注意：普通探针不能用于牙周袋的探诊，以免刺伤牙周组织。探查时还要注意邻面的探诊不要遗漏。
3．叩诊
（1）工具：金属手持器械的平端，如银汞充填器的柄端、金属口镜柄、压光器柄等，但是不能用尖头镊子柄作叩诊工具。
（2）叩诊方法：执毛笔式握持器械，垂直向叩诊叩击牙尖或切缘，水平向叩击牙冠部唇（颊）舌面中部或牙尖嵴，依据患牙对叩诊的反应（包括叩痛和声音清浊），判断根尖部和牙周膜的健康状况和炎症程度。一般选择正常邻牙作为对照牙，先叩击邻牙作为对照。
（3）叩诊检查的要点：叩诊顺序为先叩击正常牙作为对照，再叩击患牙。叩诊的力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
（4）叩诊结果的表述和记录
叩痛（-）：表示用适宜力量叩诊患牙反应同正常牙。
叩痛（±）：用适宜力量叩诊患牙感觉不适。
叩痛（+）：重于适宜力量叩诊，引起患牙轻痛。
叩痛（+++）：轻于适宜力量叩诊，引起患牙剧烈疼痛。
叩痛（++）：患牙的叩痛反应介于叩痛（+）和叩痛（+++）之间。
（5）容易出现的问题
1）选择不正确的工具：比如选择尖头镊子进行叩诊。
2）叩诊顺序和方法不正确：比如仅进行垂直或水平向一个方向的叩诊，或者先进行患牙的叩诊，叩诊力量过大等。
3）记录结果不正确：比如将叩诊结果记录为疼痛、不痛等，或记为叩（-）、叩（+）等。
4．扪诊医师用手指触扪可疑病变部位，了解病变部位、范围、有无扪痛、有无波动感等。
（1）根尖部扪诊：用示指指腹于可疑患牙的邻牙唇颊侧或舌侧牙龈的根尖部开始扪压，慢慢向可疑患牙根尖部移动，观察是否有压痛。如有压痛则提示根尖周组织有炎症存在。
（2）脓肿波动感扪诊：若根尖周已形成脓肿，应以示指和中指双指轻放在脓肿部位，分别用两指交替上下推压按动，用指腹扪及波动感。
（3）注意事项：扪诊时应按照扪诊顺序操作，不要遗漏扪诊内容，在进行脓肿扪诊时，要体现手指交替按压的动作，用另一手指感知波动感。
5．牙齿松动度的检查
（1）方法用镊子夹住前牙切端或抵住后（牙合）面的窝沟，做唇舌向（颊舌向）、近远中向和上下向摇动牙，观察牙晃动的程度。
（2）结果记录
Ⅰ度松动：仅唇舌向或颊舌向一个方向晃动，或晃动幅度小于1mm。
Ⅱ度松动：两个方向的晃动，即除唇舌向或颊舌向晃动外，近远中向也有晃动，或晃动幅度在1～2mm之间。
Ⅲ度松动：三个方向的晃动，即唇舌向或颊舌向、近远中向和垂直方向均有晃动，或晃动幅度大于2mm。
（3）常见问题或错误
1）后牙松动度检查时使用镊子夹持后牙牙冠，而非抵住（牙合）面。
2）结果仅记录为松动和不松动。
第二站：窝沟封闭术
窝沟封闭又称点隙裂沟封闭，是指不去除牙体组织，在（牙合）面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。
一、物品准备
实施窝沟封闭前需做好物品准备，包括综合治疗椅、三用枪、低速手机、吸唾器、光固化灯、口镜、探针、镊子、小毛刷、棉卷、酸蚀剂、封闭剂等。
二、操作步骤
1．清洁牙面酸蚀与封闭前首先应对牙面，特别是窝沟作彻底清洁，方法是在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面（也可采用干刷）。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，但不能使用含有油质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂，再用尖锐探针清除窝沟中残余的清洁剂。
2．酸蚀清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后用细毛刷、小棉球或小海绵块蘸适量酸蚀剂放在将要被封闭的牙面上。酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面2/3。恒牙酸蚀20～30秒，乳牙酸蚀60秒。
3．冲洗和干燥用蒸馏水彻底冲洗酸蚀后的牙面，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面10～15秒，边冲洗边用排唾器吸干，去除牙釉质表面的酸蚀剂和反应产物。如用含磷酸的凝胶酸蚀，冲洗时间应加倍。冲洗后立即更换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒。
4．涂布封闭剂用细刷笔、小海绵或制造厂家的专用供应器，将光固化封闭材料涂布在已酸蚀的牙面上并覆盖全部酸蚀面，涂布过程中注意使封闭剂渗入窝沟，排出窝沟内的空气。
5．固化涂布光固封闭剂后，立即用可见光源照射。照射距离约离牙尖1mm，照射时间要根据采用的产品类型与可见光源性能决定，一般为20～40秒。照射的部位要大于封闭剂涂布的部位。
6．检查在封闭剂固化后，术者应用探针进行全面检查，了解固化程度、粘结情况、有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟，观察有无过多封闭材料和是否需要去除，如发现问题及时处理。
三、成功的标准
窝沟封闭成功的标准是所有窝沟包括上颌牙的腭沟和下颌牙的颊沟均已进行封闭；封闭材料固化完全并牢固附着在窝沟表面；封闭剂厚薄适中、无气泡。
四、注意事项
1．酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面，因为这会破坏被酸蚀的牙釉面，降低粘结力。放置酸蚀剂时要注意酸的用量适当，不要溢出到口腔软组织。另外，干燥后酸蚀牙面呈白色雾状外观，如果酸蚀后的牙釉质没有这种现象也应重新酸蚀。
2．封闭前保持牙面干燥、不被唾液污染是封闭成功的关键，因此操作中要确保酸蚀牙面不被唾液污染，当唾液污染了酸蚀牙釉质时，应彻底清洗干燥，重复酸蚀60秒后才能涂布封闭剂。
3．在吹干牙面以前通过向口镜上吹气来检查压缩空气是否有污染，因为油或水污染的压缩空气吹干牙面时可使一层油膜或水膜覆盖酸蚀面，影响树脂渗入牙釉质。
4．在不影响咬合的情况下封闭材料尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，需要调（牙合）。
口内缝合术
戴无菌手套，消毒，进针将两侧相邻创面的边缘向中线拉拢，缝针先从游离侧进入，距创缘2～3mm处垂直进针，刺入黏膜直达黏膜下组织，再穿过较为固定的另一侧，将两侧瓣的位置对准后，准备打结固定。缝针进入两侧瓣组织离创缘的距离应相等。拉拢时动作应轻柔，不可用力过大，避免将组织撕裂。每针间距3～5mm。缝合舌组织时，由于组织易撕裂，进针点距创缘4～5mm。打结法分为器械打结及手打结2种。一般来说，组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，口内线头至少余留5mm以上。线头过短的线易于滑脱，而线头过长，则会导致组织对线头的异物反应。
胸外心脏按压
判断患者神志突然消失，观察患者胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，置患者于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。术者站立或跪在患者身体右侧。术者两只手掌根重叠置于患者胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向患者脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷至少5cm后，突然放松。按压频率次/分钟。单人抢救时，每按压30次，俯下作口对口人工呼吸2次（30:2）。按压5个循环周期（约2分钟）对患者作一次判断，包括触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（3～5秒）。
第三站：采集牙龈出血
答：询问病史要点
（一）现病史
1．牙龈出血的部位和时间。
2．牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止血的方法。
3．牙龈出血量。
4．牙龈有无疼痛。
5．牙龈肿胀情况。
6．牙龈乳头有无瘤样物形成。
7．是否伴有牙松动、牙脱落。
8．近来是否紧张、劳累，是否熬夜。
（二）既往史
以前有无牙龈出血史，身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。
（三）全身情况
患者是否妊娠，是否是月经期、产褥期、更年期等。有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血药物。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。
分析:慢性牙周炎
答：慢性牙周炎
临床表现
症状刷牙或咬硬物时牙龈出血。牙缝变大、牙齿变长，咀嚼无力，牙齿浮起感，牙齿松动、移位，牙周反复肿胀。与牙周疾病相关的其他症状还包括牙齿遇冷热敏感、口腔异味、食物嵌塞等。
检查所见
（1）牙龈炎症表现
色泽改变：由于牙龈组织内血管增生、充血、局部血液循环阻滞导致牙龈呈鲜红色或暗红色。
形态改变：由于组织水肿牙龈冠向和颊舌向肿胀，龈缘变厚，不再紧贴牙面。龈乳头圆钝。附着龈水肿时，点彩消失，表面光滑发亮。牙龈还可以表现为牙龈退缩。
质地变化：由于结缔组织水肿和胶原的破坏，牙龈质地松软，缺乏弹性。
探诊后出血，有时疼痛。
（2）附着丧失：能探到或看到釉牙骨质界。
（3）X线片显示牙槽骨吸收。
（4）牙周炎晚期所见：牙齿松动、移位，根分叉病变。
诊断
1．多为成年人，疾病进展缓慢。
2．牙面有菌斑、牙石等局部刺激物。
3．牙龈色、形、质改变，探诊出血。
4．存在附着丧失和牙槽骨吸收。
5．局部的炎症和破坏程度与刺激物的量相一致。
鉴别诊断
1．龈炎无附着丧失，无牙槽骨吸收，病变可逆。
2．侵袭性牙周炎发病年龄轻；附着丧失、牙槽骨吸收的程度重，病程进展速度快，与年龄不相称；菌斑和牙石等局部刺激量与牙周组织炎症和破坏程度多不成比例，刺激量相对少，但也可见量多者，主要多见于广泛型侵袭性牙周炎；可有家族聚集性。
治疗原则
1．去除局部致病因素，洁治、刮治和根面平整，口腔卫生指导。
2．必要时手术治疗。
3．建立平衡咬合关系。
4．拔除无保留价值的患牙。
5．消除吸烟等危险因素。
6．牙周支持治疗。
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