为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合实际，制定本《方案》。
一、工作目标按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
二、机构设置医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。
三、人员配置医院质量医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。
科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。
四、工作职责★（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：
1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。
2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。
3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。
4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。
5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
★（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
医疗质量管理工作小组主要职责是：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。
2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。
4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
五、制定质控监测指标★（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）
?效率指标?
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天，
2.病床使用率90%(妇产科80%）
?医疗质量指标?
1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.
2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件
3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）
4、门诊病历合格率≥95%
5、医嘱、处方合格率≥95%
6、出院病历7日归档率％
7、法定传染病报告率％
8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.
9.住院超30天患者病情分析率%
10.出院患者随访率%
11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟
12.麻醉术前、术后访视率%
13.麻醉死亡率≤0.02％
14.产后出血率＜5%
15.围产儿死亡率＜15‰
16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％
17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率%
18.实行医师首诊负责制率％
?医技指标?
1.CT检查阳性率≥60%（B）
2.大型X光机检查阳性率≥50％
3.危急值报告率%
临床路径与单病种管理
1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80%
2.入组后完成率≥70%
3.30天内非计划再次住院比例下降或合理
4.非计划再次手术比例下降或合理
5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求
?重症医学?
1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％
2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
?临床用血管理?
1.开展成分输血比例≥90％
2.输血申请单审核率%
以下科室除以上相关质量目标外，另加：
?麻醉科、手术室?
1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性%
2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率%
3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率%
4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率%
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达%。
6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率%。
7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率%
8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率%
9．手术设备、器械保养合格率%
10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率%。
11、肿瘤手术切除组织送检率%，手术离体组织送检率%。
12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达%。
13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。
14、术前准备制度落实，执行率≥95%。
15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
?放射科?
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%
2.X线报告单质量合格率％
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
4.设备运行完好率在95%以上。
5.X线片保管达标％
6.发报告及时率％
7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度%
8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”%
9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％
?功能检查科?
1.检查单报告合格率％
2.发报告及时率％
3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”%
?检验科?
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。
2.检验报告格式规范、统一，合格率≥95%
3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。
4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%
（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）
5.报告单审核率%
6.仪器设备规范操作合格率≥95%
7.POCT项目比对≥95%
8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”%
?输血科?
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%
2.血液的出入库记录完整率为%
3.血液有效期内使用率为%
4.输血不良反应评价结果的反馈率为%
5.各种血液管理合格率%
6.发血及时率％
7.临床输血记录合格率和保存完整率为%。
8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达%。
9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率%。
10.输血治疗知情同意书签署率%。
?急诊科?
1.危重病人抢救成功率≥80％
2.门诊处方合格率≥95％
3.门诊病历书写格式合格率≥95％
4.申请单书写合格率≥90%
5.实行医师首诊负责制率％
6.法定传染病报告率%
7.急诊留观时间≤72小时
8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%
9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)
10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
11.抢救物品完好率%
12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。
13.重大疫情、大批伤员抢救上报率%
14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85%
?药剂科?
1.处方正确执行核对程序≥95%。
2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：
（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%
（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下
3、处方药品通用名使用率达≥95%
4、不合理处方≤1%。
5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.
7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.
?医务科?
1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率%
2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率%
3.新技术准入论证、审批、监管率%
4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
?康复科?
1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率%。
2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率%。
2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.
?病案科?
1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率%
2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率%。
3、出院小结≥95%符合规范，
4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.
5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。
7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
六、医疗质量保障1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医院人力资源配备应当满足临床工作需要。
医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
7、医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗医院感染监测等规定，医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，医院感染防控知识的培训和教育，医院感染暴发报告制度。
8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
七、工作要求★（一）提高思想意识，加强组织领导。
全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。
★（二）加强质控管理、促进医疗质量改进
各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。
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