病例研究2.2哑铃形脓肿
一名三十五岁的建筑工人在左边第四个网状空间受伤。损伤后1周，网状空间周围有疼痛，肿胀和变色。
A,最初的报告(e图2.5).B,初始减压(e图2.6).C,近端Brunner延伸到手掌以允许充分减压(e图2.7).D,背部清创背侧部分的背部纵切口(e图2.8).e图2.5CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.6CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.7CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.8CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.图2.16网络空间脓肿切口（领扣脓肿）。A，纵弧形切口。B、掌侧锯齿形的方法。C、掌横的方法。D、背侧切口在任何掌曝露一起。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)锯齿状切口可提供良好的引流，但如果切口开放，则皮瓣会收缩，造成厚或嫩的疤痕。因此，如果切口使用，我们建议在感染已被控制，延迟一期闭合伤口。掌横的方法。卡内韦尔描述了一个掌横切口平行放置在手掌远端皱褶在最大的部位肿胀（见图2.16，C）。他认为这通常足以引流，不需要第二次切口。如前所述的深入的剖析。也可能需要背侧入路。这种切口的一个潜在的缺点是远端肢体放置太远。如果这部分的切口是在不经意间过于接近的网格，网格空间控制断裂可导致。
作者首选的治疗方法
鱼际间隙。我们首选的鱼际间隙感染的治疗方法是通过结合背侧和掌侧入路，如前所述。我们发现，单掌侧切口不足以解决内收肌和第一背侧骨间肌间脓肿腔背。同样，一个单一的背侧切口，无论是横向还是纵向，可以提供访问掌脓肿，但更困难的是，我们已不满足于我们充分减压和灌洗涉及空间能力。我们将伤口打开，使用湿润的纱布。我们偶尔给用Penrose引流于掌侧大面积脓肿。掌中间隙。掌中间隙感染的治疗，如前所述，在弯曲的纵向研究。这种方法提供的掌中间隙的最佳曝露。它不太可能导致严重的瘢痕挛缩，因为它位于解剖学折痕附近。它是一种手术切口可同时访问鱼际间隙如果必要。我们将切口开放，使用如前所述的湿纱布芯。如果感染控制良好并且坏死组织被去除，则通过次要意图进行愈合即可快速发生。指蹼间隙脓肿（领扣状脓肿）。我们用一个背侧和掌侧入路治疗这些感染。我们的首选切口是纵弧形切口。我们发现，这种切口可以很好地暴露脓肿，减少皮肤边缘坏死的风险，并且更容易获得伤口管理。我们尽量避免穿越网络空间和不连接的掌侧和背侧皮肤切口。如果交叉的空间，这是一个纵向的，而不是横向切口，以避免后来的网络空间挛缩。术后管理和期望。管理同样的原则适用于所有深部间隙感染。手术后，伤口被打开。湿纱布海绵放入伤口允许持续引流。一个笨重的敷料应用。手是升高的，和静脉注射抗生素持续。第一次换药应该在12到24小时。在这个时候，病人开始浸泡在稀释的聚维酮碘溶液，如前所述。发起早期运动。治疗师的监督可能是必要的。积极的手指和手腕运动是必要的，以减少僵硬，挛缩，肌腱粘连的问题。静脉抗生素持续14到21天。在这之后，口服抗生素是继续完成治疗4周的疗程。如果感染的临床体征不在前24到36小时的提高，患者返回到操作室为重复冲洗和清创。MRI可能有助于确定需要手术评估的脓肿或关节积液的区域。如果以前的培养阴性，则重复培养，并继续进行生物特异性静脉治疗。组织活检有助于诊断真菌或非典型感染，比真菌和分枝杆菌培养更快。糖尿病患者和免疫功能低下的患者应使用返回手术室的低阈值。
深部空间感染关键点
指征?大鱼际，掌中，和领扣脓肿病因?穿透性损伤是最常见的感染源。麻醉前对病情的评估?临床检查特征可提供诊断，但弥漫性背部肿胀可导致分离蜂窝组织炎和脓肿。?愿望是有用的，但可能会误导人。?X线检查评估异物或骨折是必要的。?MRI对鉴别局限性脓肿很有帮助。注意要点?鱼际间隙感染表现为拇指外展困难和抵抗。?掌中间隙感染导致掌凹损；手指半屈曲。?领扣脓肿是由相邻的手指外展区分。?紧急手术治疗，在患有糖尿病或免疫功能低下的病人尤其是减少与这些感染相关的发病率。技术要点?我们更喜欢两个切口用于鱼际间隙感染。谨慎使用为正中神经返支的运动支。?单掌掌中的切口。谨慎使用浅拱和手指神经。深到掌中间隙，注意掌深弓尺神经分支和运动。?领扣脓肿需要两个切口。我们不喜欢在网络空间切割。如果穿越网络空间，请保持纵切口。?使用灯芯保持切口开放。易犯的错误?延迟手术治疗?减压不当?手指神经血管损伤术后护理?静脉注射抗生素?疼痛管理允许早期的活动范围?第一次换药时间在8至12小时之间?泡在稀释的聚维酮碘溶液，每天三次?如果症状没有改善，请在48小时内重复清洁和灌洗深部间隙感染更容易产生疤痕和手指的瘢痕和僵硬。经过充分的治疗和康复，70％至80％的患者达到完全康复。大多数患者能够回到以前的职业。深部空间感染的并发症包括僵硬和挛缩。已经报道了背侧皮下和背侧副神经根空间感染后的延伸滞后。皮肤坏死或背侧或掌侧可导致暴露的肌腱或神经血管结构。这些问题可能需要软组织覆盖和释放的次要程序。深部感染时肌腱坏死较少见，但可能发生在有明显软组织损伤的伸肌表面。通过适当的切口放置和术后处理，减轻瘢痕疼痛，减少疤痕，疤痕按摩和早期运动。神经损伤是罕见但可能发生在治疗。感染引起的软组织坏死，可以扭曲的局部解剖。这会导致手术切口中放置。在充满脓液和坏死组织中识别神经或血管可能是困难的。
化脓性关节炎
化脓性关节炎的特征是在封闭的关节内有脓性渗出物。它是由滑膜内的化脓细菌的引入和增殖引起的，浓度大于微生物每微升，随后产生脓性渗出物。关节的接种通常发生于穿透性创伤。金黄色葡萄球菌和链球菌是最常见的器官。革兰阴性，厌氧和混合感染也发生，特别是在免疫受损的宿主中。脓毒性关节炎的血源性起因应引起怀疑-淋菌感染。有利的治疗对于减少由感染引起的关节破坏很重要。
临床表现和患者评估
关节腔内的脓肿代表滑膜和网状内皮系统内的细胞和免疫反应。细菌在关节腔内复制，产生毒素。这刺激了免疫原性反应。反应性白细胞产生杀灭蛋白多糖基质和透明软骨胶原的杀菌酶。淋巴细胞和相关细胞形成免疫复合物，其也可降解关节表面。随着炎症反应继续，关节内的压力增加。这迫使关节处于最大潜在体积的位置，产生伪麻痹。关节内增加的体积进一步通过压迫性坏死破坏关节软骨。未经治疗，压力下的脓液可能通过关节囊和皮肤上层侵蚀。或者，它可能侵蚀到软骨下骨，导致骨髓炎。患者通常具有穿刺创伤的历史，这可能是由叮咬或碎裂，刺，钩，针或任何各种穿透物体引起的。选择经验性抗生素治疗推定感染生物体的重要原因是损伤的来源。可能发生邻近感染的传染病。在DIP关节中，其他常见的发生机制来自于感染或直接接种粘液囊肿或来自重病，甲沟炎或脓性屈肌腱鞘炎的连续扩散。在PIP关节中，连续扩散与脓性屈肌腱鞘炎最相似。在MP关节中，经常遇到紧握拳头感染的感染。血液传播虽然不常见，但已被报道，并且更可能发生在免疫功能低下的患者中。感染性关节炎的临床表现为肿胀、红肿、发热和疼痛。主动或被动运动时会产生剧烈的疼痛。在联合波动感可以证实冲击触诊。全身症状如发烧、寒战、心动过速、不适、出汗和皮疹可能出现，但并不常见。全身症状，提示血行播应提醒医生寻找侵染源的存在。对病人的评估应包括穿透性外伤、昆虫咬伤、动物咬伤或先前治疗性关节注射或吸入的病史，或有异物存留的可能性。一个免疫抑制条件或炎症性疾病可能模仿关节感染应得到历史。许多炎症性疾病，可表现为腕关节和手关节急性肿胀和疼痛。这些包括痛风、假性痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎、急性风湿热、结节病和瑞特综合征。对于可能的血行传播感染，系统仔细审查可能揭示感染的原发病灶。保留穿透性的物体，特别是棕榈或仙人掌的刺或海胆刺，可以产生类似传染过程的化学滑膜炎。感染和非感染的过程很难区分。在这些情况下，手术治疗是必要的，所不同的是如果存在删除违规病灶炎症很重要。识别痛风和假性痛风晶体液分析不排除有相称的感染的可能性。如果临床图片支持感染，手术治疗应进行。实验室评估应包括白细胞计数、血沉、CRP。白细胞计数是不到一半的患者升高。ESR和CRP升高的患者通常非免疫组合物混合。血培养中应采取的措施，特别是当系统出现症状。潜在的遥远的原始培养，如尿或尿道或口咽，应该算是一个设置传播感染。小关节的抽吸可能是困难的，特别是当试图避免蜂窝组织炎区域时。液体产量可能很低。如果只获得少量的液体，最好是培养而不是细胞计数。桡腕关节穿刺更容易进行，可以帮助鉴别急性感染其他炎症过程。通过鲕状皮肤穿刺应避免细胞。桡腕关节穿刺是每通过背部皮肤形成，远端的Lister结节。引入18号针头并向近端引导以适应远端半径的正常手掌倾斜。在腕间关节或远端桡尺关节可能如果没有液体从桡腕关节可以得到必要的吮吸。如果液体是不是无论从腕中腕关节容易获得，1到2?毫升无菌生理盐水可以注入接头然后吸气式分析。抽吸应送革兰氏染色涂片，晶体分析，有氧和厌氧培养。如果有足够的抽吸是可用的，细胞计数，液体蛋白和血糖水平，以及真菌和分支杆菌培养应该得到的。从超过个/mm3的分泌物白细胞计数显示关节感染。白细胞计数低，中性粒细胞百分比高（＞90%）表明早期关节感染。高白细胞计数（/立方毫米），无论对多形核细胞百分率，应视为急性感染。关节液葡萄糖值40?毫克/分升或低于空腹血糖水平也支持脓毒症过程。X线检查可用于评估保留的异物，骨髓炎或关节或软组织中指示梭状芽孢杆菌或其他厌氧感染的气体。最初，X片可显示关节囊扩张和关节周围软组织肿胀。关节间隙变窄被认为是感染性关节炎的晚期后遗症。MRI检查，必要时，是一个敏感和特异的识别关节积液技术。
治疗
脓毒症的手或腕关节炎作为一个外科急救。关节破坏的蛋白水解酶降解多糖的毒素开始在感染后第一个24小时。所有关节的治疗原则是及时手术引流。串行的愿望已被提议作为感染性关节感染的治疗形式。在手和手腕，穿刺诊断是有用的但治疗上是不可预知的。莱斯利和他的同事报告与肩关节的关节上的结果正式通过串行的愿望。同样的原理也适用于手，小关节的连续抽吸更困难，更不可靠。串行的愿望只应在病人不稳定的正规治疗。
桡腕关节感染（桡腕、尺腕和腕中关节）
腕关节的关节包括桡腕关节和尺腕关节，以及中、远端桡尺关节。这可以通过腕关节的标准背侧方法来实现。这是通过纵向切口进行的，中心是稍微尺骨到Lister结节。打开第三和第四扩展室之间。拇长伸肌腱被桡骨识别和缩回。下关节囊暴露。囊可以打开纵向或与“T”型切口。纵向或T型荚膜切口提供足够的关节暴露，并且可以容易地保持开放以允许继续引流。韧带保留切口是腕关节的一个很好的方法。在败血症的情况下，不必完成囊瓣。横切口分别打开腕和腕横关节可以使用，和囊窗口可以创建允许持续引流。获得关节液的培养物。关节充分灌溉自流灌洗或灯泡注射器。脉冲冲洗是没有用的，因为这会导致额外的软组织损伤。连接是通过屈伸过程中灌洗最大限度去除净化材料。检查关节表面变色，变薄的区域，或柔软。坏死组织和炎性滑膜清除提示。滑膜组织应把培养和组织学研究。在灌洗后，关节囊被打开。纱芯放进囊保持连续引流路径。或者，囊可以在引流管上封闭。皮肤切口保持开放。可以使用一个或两个松散放置的缝线来保持皮肤边缘的收缩。如果皮肤边缘明显缩回，则随着肿胀减少，可以将创可贴放置以轻轻接近皮肤边缘。横切皮肤切口也可以用于接近关节，这导致更多的美容疤痕具有较少的皮肤边缘收缩。但是，在任何情况下都不会延伸，并且可能无法提供足够的展示。受感染的放射性腕关节的关节镜清洗和灌洗可能是开放清洁术的有用替代方法。查看和建立端口;通常3-4端口用于观察和液体入口。工作端口可能是6R或4-5端口。连接到静脉注射管上的18号针可以放置在6U入口中，用于额外的液体出口。在一项研究中已经显示了关节镜灌注和治疗，以减少患有单一脓毒症关节的患者的手术程序和住院时间。
掌指关节
MP关节可通过背侧纵行或背侧曲线切口开放。如果伤口存在，切口设计成合并伤口并切除伤口边缘。皮瓣是升高的，而伸肌机制的定义。关节囊暴露于肌腱腱帽纵向劈开或邻近肌腱的矢状带切口。MP关节囊常薄，在同一切口无意中打开。一旦关节是开放的，它是大量地用生理盐水冲洗。纵向牵引打开关节空间和允许更好的访问的冲洗关节的掌侧隐窝。应仔细检查关节的关节面损伤或保留的异物，特别是在紧挨拳头损伤的MP关节感染的情况下，后面描述的人类咬伤。关节囊和伤口保持开放，并用湿纱布敷料覆盖。
近端指间关节
通过中轴切口进行PIP关节的关节切开术。该切口避免了对中心伸肌腱滑脱的损伤。中间切口从叉指纤维网空间的远侧边缘放置，并在中轴线处连接到DIP接头的水平面上。在食指中，切口优先放置在手指的尺骨侧。在小指中，将切口置于桡骨侧。中央两指可以通过桡骨或尺骨切口进行访问。如果这种方法用于拇指MP或指间（IP）关节，则优选桡骨切口。当切口正确放置时，适当的手指神经在皮瓣中保护（图2.17，A）。然而，手指神经的背部感觉分支可能受到这种方法的危害。横韧带韧带切开，暴露侧副韧带复合体。PIP关节是由副副韧带切除进入（见图2.17，B），然后进行囊切除术。另一方面，关节可能通过副韧带近端原发性骨膜下抬高而暴露。这个关节被彻底地渗透和灌洗。关节表面的检查可能难以通过这种切口，但钝器探头或游离抬升可用于触及软骨区域的侵蚀或软化。将囊和伤口保持开放并用湿纱布敷料覆盖。维特尔和同事们描述了一种用于引流的桡骨和尺骨组合的中轴切口。结合他们的功能恢复，这提供了非常令人满意的结果。由于背部伤口的存在，有时需要背部关节切开术。在这些情况下，中心伸肌和背囊通常受到伤害或破坏。这通常导致发生败血性boutonnière畸形。当在此设置中遇到脓毒性PIP关节时，伤口向近端和远端延伸。关节切开术和囊切除术如果完好无损，则与中央滑块相邻。图2.17PIP联合的横向方法。A，皮肤切口。B，关节切开术通过外侧韧带复合体进行，分割副韧带。图2.18DIP关节的背面接近。A，“H”切口。B，反向“Y”或梅赛德斯切口。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)
远端指间关节
DIP关节通过背部“H”切口或通过背面“Y”或梅赛德斯切口（图2.18）打开。皮瓣在终端伸肌上升高。末端肌腱缩回到侧面，并且囊被打开。保护腱插入是重要的，因为损伤会导致手指畸形。或者，如PIP关节切开术所述的中轴切口可以向远端延伸并用于暴露DIP关节。将缝合的韧带切除以进入关节。当有关联的屈肌腱鞘感染时，这种方法可能更有用。关节应适当地进行灌溉和灌溉。伤口开放。
术后管理与期望
手术切口保留开放，用纱布芯保持切口切开术的通畅并允许持续伤口引流。湿润纱布敷料每天更换2-3次，防止伤口结垢，导致伤口闭合。早期活动范围对于后期治疗至关重要。这提供了关节的机械灌洗，并减少脓液在关节内的积聚。我们更喜欢患者将受影响的手浸泡在聚维酮碘的稀释溶液中，如前所述。主动、主动辅助和被动的活动范围在浸泡期间完成。从抽吸或手术培养获得培养物后，立即开始实验性静脉抗生素治疗。然后调整抗生素选择以治疗细菌病原体。关于脓毒性关节炎所需抗生素治疗的持续时间有一些争议。以前的建议包括3至4周静脉内治疗的持续时间。最近的建议使用较短的静脉注射疗法，在10到14天之后转用口服抗生素。口服抗生素持续完成4至6周疗程。我们同意其他人的观点，应通过症状解决继续进行静脉注射抗生素治疗，然后口服抗生素4至6周。抗生素治疗的持续时间应基于手术发现，病原体毒力，患者依从性和临床治疗反应。如果在24?48小时内没有观察到临床改善，则应重复进行手术切除和手术切除，并对骨质侵蚀进行复查。如果感染不能根除或受影响的手指对整体手部功能有显著的负面影响，则可能需要截肢。即使需要关节融合，缩短或重建，也应尽一切努力保留拇指（图2.19）。脓毒性关节炎后的症状解决和功能结果与开始治疗前的症状持续时间相关。有一定程度的关节僵硬。在一项研究中，早期手术减压治疗的33例PIP关节感染中只有13例完全恢复运动。早期动员降低手术后僵硬度，但不能逆转由败血症引起的关节软骨中发生的变化。治疗结束后通常可见关节间隙狭窄。关节关节炎和关节僵硬症可发生在任何情况下，但在介入或治疗延迟的情况下更为普遍。与手腕和腕关节炎相关的并发症包括受影响和相邻关节的僵硬。肌腱粘连可能与由感染引起的肿胀和炎症或手术切口的结果相关联，并且可能需要二次手术。相邻骨骼的骨质疏松症可能使治疗过程复杂化或延长（案例研究2.3）。可能需要额外的手术切除，骨切除，切除关节成形术或安慰。晚期并发症包括关节病和关节炎。小儿患者可能伴有骨骺和生长板的损伤。婴儿期化脓性关节炎可能很难识别，可能并发疾病导致延误诊断。这可能导致部分或完全的生长停滞和僵硬。感染性关节炎的抢救可能包括关节固定术，切除关节成形术或截肢。以前感染关节的植入关节成形术是非常有争议的。目前，大多数作者不赞成这种治疗。
化脓和畸形
脓毒性关节炎的独特并发症发生在PIP和DIP关节。化脓性boutonnère畸形是PIP关节的化脓性关节炎的并发症。这种情况发生在有毒生物引起快速组织破坏或已经晚期展示或治疗的情况。关节内的脓性收集已达到不能再保留在关节内的体积。逃避阻力最小的路径是背面。该关节由瓣膜良好支撑，其与辅助侧支韧带以及侧面的侧支韧带混合。所有这些结构都是厚实而不屈的;因此，脓液通过薄背囊封闭。在那里，它可以破坏联合背部的伸肌机制。中央滑移被衰减或侵蚀，允许横向带滑动。这导致经典的boutonnère畸形。这个问题的管理很困难。然而，第一优先事项是根除联合感染和预防完全被动的运动范围和主动屈曲。当感染解决并且关节柔顺时，可以进行晚期boutonnière重建（见第5章）。晚期PIP关节融合在关节软骨严重损伤或无法恢复被动运动范围的情况下可能是适当的。DIP关节败血症后可能发生蹄指畸形。损伤机制类似于PIP关节发生的机制。末端伸肌腱减弱或破坏。延迟DIP关节融合是根除后感染后最合适的治疗方法。
骨髓炎
骨髓炎是骨的感染。传统上，据信一旦骨被感染，它就会被感染。在手中，可以根除感染，因为截肢可以移除所涉及的手指或部分手指。此外，具有以后的微血管重建的选择意味着可以进行足够的骨骼修复，具有永久结构和功能丧失的风险。在手中，骨髓炎是罕见的，可能是由于手的血液供应充足。据报道，所有手感染的1％至6％。它通常与相邻的软组织或关节感染有关。最常见的骨骼是远端指骨。骨髓炎可以在穿透性创伤，粉碎性损伤，相邻软组织感染的连续扩散，血液播种和术后环境中发生。穿透性外伤是骨髓炎的最常见原因。患有免疫功能低下，血管性损伤和全身性疾病的患者更容易发生骨髓炎。
上期：手外科的手术操作解读:60-2手部急性感染3-1
参考：Green’sOperativeHandSurgery-SeventhEdition
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