胃造瘘
——更轻便的营养桥梁
在肿瘤科、神经科、ICU、头颈外科等科室很多患者在经过手术治疗、药物治疗以及放化疗之后饮食不佳、白细胞随着体重的减少而降低、患者精神体力都越来越差；不少患者都无法得到有效治疗；太多的患者去世的时候骨瘦如柴，几乎没有任何生活质量；一方面患者极度痛苦，同时，也给家属留下了严重的心理阴影。由于无法留置鼻饲管或者留置鼻饲管时间过长导致并发症吸入性肺炎，美国胃肠病协会（ACG）在发布成人住院患者营养治疗的临床指南中指出，一个月以上的鼻饲管营养患者都推荐胃造口术。
住院患者中营养不良的比例有多少？不同的研究提供的数据不太一致，即便是美国这样的发达国家，在临床营养工作比较完善的地区，不能经口进食的住院患者或者由于其他原因中营养不良的比例仍高达30-60%；而肿瘤患者营养不良发生率甚至高达32%-88%。所以有院士坦言：1/3的肿瘤患者是被饿死的。
其实，以上这些情况大部分都与营养治疗不足有关。
营养是一切治疗的基础
营养治疗
对存在营养风险的患者（比如近期内体重明显下降的、肌肉和力量明显减少的），在化疗、大手术之前都要给予医学营养的补充，比如特殊医学用途食品；对于肠内营养明显不能满足机体需求的患者，宁可用7-10天输入肠外营养，然后再给予其他对身体有创伤的治疗。
因为经过了营养治疗，患者的化疗反应轻了，对化疗的耐受好了，对化疗的恐惧也不那么严重了；经过营养治疗，一些在以前看起来没机会的患者重新获得了手术并顺利康复；经过营养治疗，大手术术后并发症的机会明显下降了，术后康复也自然加速了。
同时，很多患者、医生关心一个问题：营养治疗不怕耽误肿瘤的治疗吗？
老百姓闻癌色变，马上就六神无主，然后病急乱投医，恨不得医生立刻化疗，药到病除；或者立即手术，手起刀落，斩草除根。在这种情况下，要谈营养，似乎有避重就轻的感觉。
实则不然，肿瘤等部分神经类疾病是慢性病，治疗周期长，与其在匆忙中做出一个或者一系列错误的决定，不如深呼吸、坐下来，医生和患者共同制定一个包括营养治疗在内的综合治疗方案。被耽误的肿瘤确实存在，但在匆忙中过度治疗的例子也比比皆是。还有一些以前该检查不检查、该治疗不治疗给耽搁了，现在该冷静不冷静又过度治疗了，那才是最悲剧的。
医院还没有临床营养科，部分医生对营养的认识还不够充分，觉得营养无非就是多吃一点饭，或者多输一点液。部分医生还认为营养治疗会延长住院时间。其实当患者的并发症减少的时候，住院时间和住院花费是下降的。
肠内营养和肠外营养
临床上那些患者因为不能经口摄取食物、营养，或者经口进食困难，所以需要以特殊方式给予营养支持，临床上包括“肠外营养”和“肠内营养”两种途径。
所谓“肠外营养”，指的是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，通过静脉滴注营养液，这种方式不仅经济成本高，而且长期使用可能导致肠胃功能的衰退、引起各项生理机能的紊乱，同时，肠外营养和的并发症高。
相反，“肠内营养”是指通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养的。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。相对而言，肠内营养似乎就更加有可取之处了，肠内营养比较全面、均衡，并且可长期、连续使用，长期使用还可以改善肠胃功能，增强体质、改善各项生理功能，相对肠外营养，肠内营养更加经济，费用低并发症少。
广大的医生已经达成了共识，肠内营养的疗效明显优于肠外营养。但是部分老百姓仍然相信输液的效果要更好一些。
对于无法经口进食或经口进食不能满足身体需要的患者，首先要想到用什么样的途径给予肠内营养，比如经皮胃造瘘术；毕竟肠内营养最接近人体自然的营养吸收和代谢方式，并且肠内营养取材方便、广泛，并且最省钱，还可以在家里完成。所以肠内营养方式是优先选择的。只有对那些管饲肠内营养也无法满足机体需要的患者，才给予全肠外营养或者部分肠外营养。
肠内营养中的翘楚——胃造瘘
胃造瘘手术
虽然放置“鼻胃管”方法简单、效果肯定，但这些营养管管径较细，材质较硬，因而给患者带来许多不适。同时，管腔经常堵塞而迫使不停地换管，管壁长期刺激食管粘膜还会发生食管炎，且由于营养管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管返流，而频繁的返流容易导致肺部感染，甚至加重病情。所以鼻胃管常常用于需要肠内营养支持不超过30天的患者。
这个时候，胃造瘘就被迫切需要了。
胃造瘘是针对于不能经口进食的患者，医生通过DSA或CT以及胃镜的引导下在患者腹部留置一根营养通路管。临床上用得不少，是晚期食管癌以及各种不能经口进食患者或者不便经口进食患者的福音，是改善肿瘤以及各种不能经口进食患者吃饭喝水的痛苦，同时尽最大能力达到治疗目的，延长生命！
事实上这项技术上个世纪末就已经问世，在国外发展得相对成熟。这种饲养管管道比较粗，对于家庭自制的米汤肉汤的容忍度更高，相对不容易堵管，至少能够放置90天；胃瘘管不经过鼻咽和食管，反流的机会也大大减少，可以经口进食，减轻不适，无肺和咽喉的并发症。并且，胃瘘管不像鼻饲管在脸上，它藏在腹部衣服下面，对患者的形象和信心也会更少有负面的影响。从技术手段上看，胃造瘘操作简单，总体费用低。
经皮胃造瘘术
目前，胃造瘘术可以在CT、经皮内视镜、B超超声、DSA引导下进行。
经皮胃造瘘的适应症为：中枢神经系统损伤引起的吞咽困难—脑卒中、脑外伤、植物人、渐冻人等；头颈部肿瘤放疗或手术前后；呼吸功能障碍做气管切开者；食管穿孔、食管吻合口瘘；腹部手术后胃瘫、胃肠淤积者；经口摄食障碍、胃肠功能正常者。经皮胃造瘘的禁忌症为：严重凝血功能障碍、胃壁静脉曲张、胃大部或者全切者；急腹症、皮肤严重感染者；大量腹水、腹膜透析者；没有适宜穿刺路径者。
胃造瘘术所需的工具即为专业的胃造瘘套件，套件中包括硅胶导管、胃壁固定器、PS针以及持撑套。其中硅胶导管即是输送营养的通道管，胃壁固定器将胃壁和腹壁固定在一起，保证了胃造瘘术的安全以及切实性，PS针的前端斜角做成容易刺入的三角刃，针及持撑套进行了与前端无段差的圆锥加工，保证了穿刺的切实进行，持撑套能容易撕开并取出。
经皮胃造瘘术要做好术前准备后才能进行，如心理护理，签署知情同意书；预防性使用抗生素，预防术后瘘口感染；建立静脉通路，补充营养和调节水电解质平衡，禁食8-12小时；完善相关检查，血Rt、出凝血时、肝功、CT、ECG等。
术前准备做好后，可以开始进行造瘘术。例如在CT引导下的经皮胃造瘘术。
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第一步为经皮胃壁固定术的准备工作：
1.通过胃导管或经腹部穿刺针将胃内充满空气，使胃壁贴近腹壁。
2.通过对左上腹的叩诊以及CT下确认胃的位置。确认了插入部位后，在胃壁固定部位及胃瘘部位的皮肤上做标记。以此为中心进行消毒。
3.局部麻醉。用注射器边慢慢注入麻醉剂边垂直插入，前端到达胃内后由于负压影响，可见有气泡逆流。
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第二步，使用胃壁固定器固定胃壁：
1.从缝合线插入口插入缝合线，转动送线轮将缝合线送至针的前端
2.将两针垂直刺入做好标记的胃壁固定器穿刺部位。
3.按下环圈插入键，线把持用穿刺针的下面会形成线把持用圆圈。
4.转动送线轮送入手术线，通过线把持圆圈。
5.第二步，使用胃壁固定器固定胃壁：按下解除键，将环圈收纳于针中。这样被把持的缝合线在穿刺针前端形成被把持状态
6.拔出胃壁固定器Ⅱ，这样有两根穿刺针的穿刺部位将各自的缝合线诱导至体外。
7.按下环圈插入键，释放缝合线。
8.将诱导至体外的缝合线在腹壁处打结。
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第三步，用PS进行穿刺并安装固定硅胶导管：
1.经皮胃壁固定术后，在做标记的瘘孔预定部位将装配好T形持撑套的PS针垂直刺入胃内。
2.在内CT下确认持撑套的前端到达胃内后，留下T形持撑套，拔去PS针。并3.马上用手指堵住持撑套防止空气漏出。
3.插入胃瘘用导管，直至管身的乳胶镀膜部分全部进入。
4.用灭菌蒸馏水扩张球囊后，边向外拔出T形持撑套，边轻轻左右撕下T形持撑套将其分裂拔出。轻拉导管，确认球囊贴胃前壁。
5.将导管压入固定板导引套管，与腹壁形成牵引固定后，用2根束带进行固定。
至此，经皮胃造瘘术结束。
置管术后观察护理
置管术后的观察和护理对于整个治疗方案来说非常重要，这决定了胃造瘘术能否成功给患者带来更好的营养提供方式。置管术后的观察护理包括三个方面，分别为，术后护理、造瘘口护理、以及管饲护理
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术后护理
术后护理是要求术后禁食72小时，止血、抗炎抑酸、卧床休息，并且检测生命体征，观察有无剧烈胸痛、腹痛、呕血、黑便现象，医生护士还要观察患者伤口有无渗血。
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造瘘口护理
造瘘口的护理要求前1-2W，每日常规消毒瘘口周围皮肤2次，将2块无菌纱布剪一豁口，下面一层口朝下，上面一层口朝上；观察瘘口有无出血、红肿、分泌物等，并观察置管深度；术后1-2W瘘口如无红肿、出血、分泌物等，可减少换药次数为每天1次，伤口完全长好，形成瘘道后可每周换药2-3次；每周应活动瘘管2-3次，以免造成瘘管粘连；如有异常及时通知医护人员；定期更换球囊中的灭菌蒸馏水。
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管饲护理
管饲护理的内容为：
1.72小时后开始管饲，可采用滴入法或推入法。
2.初始≤ml/日，以后根据胃排空情况递增，一般为-ml/日。
3.如条件许可，使用营养均衡的肠内营养液滴入，滴入速度不可过快，一般ml溶液4-6时滴入。冬天应用加温器，防止溶液过冷引起腹痛、腹泻。
4.经济条件较差的，可使用米汤、菜汤、牛奶、鱼汤等，以后逐渐过渡到磨碎的蔬菜、肉类等半流质高营养食物。4-6次/日，-ml/次，温度为38-40°，每次注入食物速度不能过快，量不宜多，管饲时输入量及速度应严格按照胃排空的情况确定。
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