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丁氏正骨科学的诊断方法：三步定位诊断法
系统的核心技术：四步十法
在骨科门诊中，腰痛是常见的主诉。一般急性腰痛经过休息、理疗、药物对症治疗可明显好转，如腰痛反复发作，持续加重超过3个月即为慢性腰痛，很多医生会给予患者「腰肌劳损」的诊断。慢性腰痛已不再是单纯的医学问题，而是能引发一系列心理及社会经济负担的复杂难题。但真的很多慢性腰痛为「腰肌劳损」吗？又有哪些病因呢？长时间腰痛患者需要如何明确诊断呢？常见病因从病因分类，腰痛常被分为特异性腰痛和非特异性腰痛。特异性腰痛有明显的原因，例如感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、马尾神经综合征。然而，80%左右的腰痛是非特异性的，多为慢性、反复发作，难以被完全根治。诊断性试验（局麻药注射或椎间盘造影）可鉴别90%慢性腰背痛患者的病因。DePalma等发现，小关节源性腰痛，骶髂关节源性腰痛和椎间盘源性腰痛的患病率分别为31%、18%、42%。椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛（Discogeniclowbackpain）指由腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛，外部结构是正常的。Peng等将椎间盘源性腰痛分为两种类型，即由于纤维环破裂引起的腰痛（Internalannulardisruption,IAD）和由于终板破裂引起的腰痛，即终板源性腰痛（Internalendplatedisruption,IED）。小关节源性腰痛小关节源性腰痛（facetogenicpain）是指腰椎小关节的任何部位功能和结构上的异常导致的疼痛，包括纤维囊、滑膜、软骨和骨。骶髂关节源性腰痛骶髂关节源性腰痛（Sacroiliacjointpain）是指来自于骶骨与髂骨相连接处的局部区域疼痛反应。疼痛可被骶髂关节处激惹反应复制，选择性骶髂关节局麻药注射可缓解疼痛。发病机制椎间盘源性腰痛任何接受神经支配的腰椎结构都可能是腰痛的起源部位，而椎间盘纤维环的外1/3和终板富有神经支配。其病理学特点是纤维环的撕裂，血管肉芽组织从纤维环外层向内层逐渐长入，退变髓核释放出大量的炎性介质，这些炎症介质和间盘内缺血压力改变致敏疼痛感受器，从而引起腰痛。椎间盘破裂分级MRI及造影后CT示意图Peng等的研究显示，椎间盘造影术后CT上表现的纤维环撕裂，是自髓核到纤维环后方的肉芽组织条带区内，存在丰富的P物质(SP)和神经丝蛋白(NF)阳性神经。SP阳性神经纤维具有伤害传入性，当造影剂由髓核向后方流出纤维环外层时，注射产生的压力作用于肉芽组织中的神经纤维，产生腰痛复制。随着造影剂流出纤维环，椎间盘内压力消失，疼痛随之减轻。提示椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是椎间盘源性腰痛的起源部位。终板源性腰痛终板损伤主要包括两种类型：Schmorl结节和终板退行性改变，又称Modic改变。其可能机制是：创伤、炎症或骨坏死引起终板损伤处病灶释放炎性因子如缓激肽和前列腺素类物质。?如何鉴别终板源性腰痛和由纤维环撕裂引起的椎间盘源性下腰痛：终板源性腰痛在椎间盘造影过程中，造影剂总是流向磁共振显示的终板损伤处，而另一种腰痛的造影过程，造影剂总是通过破裂的纤维环裂隙流向椎间盘的后外侧。终板破裂分级示意图图示许莫氏结节（箭头所指），椎间盘造影后提示许莫氏结节为疼痛来源后行腰椎融合术Modic1型(T1低信号，T2高信号)：终板区水肿表现Modic2型(T1高信号，T2等信号或轻度高信号)：终板区脂肪沉积Modic3型(T1，T2均低信号)：终板区骨质硬化，单纯3型很少见。箭头所指为3型表现，L4，L5椎体上缘的后半部分及S1上缘为Modic2型改变。小关节源性腰痛小关节源性腰痛发病常常是隐秘的，常见诱因有腰椎滑脱、椎间盘退行性病变和高龄。重复的应力和/或累积的低能量损伤可引起慢性炎症反应，导致小关节增生、关节面积液、关节囊肿胀，刺激丰富的神经末梢而产生疼痛反应。骶髂关节源性腰痛骶髂关节疼痛可以分为关节内原因（感染，关节炎，脊椎关节病和恶性肿瘤）和关节外原因（肌腱断裂，骨折，韧带损伤和肌筋损伤）。危险因素包括下肢不等长、步态异常、创伤、脊柱侧弯、腰椎融合手术后骶骨固定、重体力劳动、妊娠等。丁氏正骨腰椎正骨手法：腰椎综合征的生理解剖及病理特点，决定腰部正骨手法。腰椎椎体粗大,腰椎椎间只有一对后关节,其关节面呈矢状面,有利于负重及做前屈后伸、左右旋转,但不利于侧屈。腰椎在胸廓和骨盆之间,是人体活动的中点,且腰椎负重大,活动频繁,故腰部易发生慢性劳损,尤以在侧屈姿势下用力不当时,极易发生小关节错位而出现急性腰扭伤症状。严重损伤还易致椎间盘纤维环破裂而髓核突出。针对这些好发病症。
腰椎正骨十法
腰部的正骨手法常用的有如下：十法即俯卧冲压法四式旋转摇正法二式扳按复位法二式;抱膝滚动法与背晃法。
1.双手重叠直接冲压法:适用于腰椎后凸及侧弯者。手法操作与胸椎相同,亦可用两个枕头把冲压处悬空,腰部所需冲压力大些,术者双肘垂直,利用上身重量垂直按压,当患者腰肌放松时加上冲压闪动力,重复2~4次。
2.双手间接分压法:适用于腰椎前滑脱或倾位仰位者。患者俯卧,于腰椎棘突凹陷处的腹部垫一个10~20cm高的稍硬枕头。术者两手交叉掌根分置于凹陷棘突之上方和下方稍隆起的棘突上,两手同时向下按压,由于交叉后,其力量方向相反,与垫枕上顶作用,可间接地迫使前凹的椎关节向上还纳复位,故称间接分压法。
3.俯卧牵抖冲压法:适用于胸、腰、骶椎的椎间关节各类型错位。属正骨手法与牵引相结合的术式,对新创伤引起的椎间盘突出症,能促其还纳复位,对椎间盘退变、骨质增生,和椎间盘突出(已硬化)、后纵韧带钙化、黄韧带皱褶等较重患者,并发各类型椎间错位的复位治疗,较单人施术效佳。实施时,术者根据病情,决定“定点”的方法(参阅本节内的:双手重叠直接冲压法、双手间接分压法、双手旋转分压法)。
患者俯卧于治疗床的软枕上,嘱其双臂伸直上举(防止牵抖时胸肋骨因擦动而挫伤,引发胸痛),用手抓紧治疗床头边缘(因故不能双手抓床者,由第二助手协助用手抓紧其双侧腋窝部),对T3-10椎间复位者,术者术前指导患者配合做深呼吸(口令1-2时吸气,口令3时呼气),在纠正腰椎滑脱症者,指导他配合咳嗽(口令1-2时吸气口令3时咳嗽)。助手站其下方,检查患者双足长度(后图70A),做好牵抖准备。术者按复位主要病椎的棘突偏向,决定站其左侧或右侧,面向其对于侧肩部站立,以靠床的手掌根部做冲压(棘突偏左站左侧,用右手冲压),另手为辅助:(1)直接冲压法时,重叠在主冲手背上;(2)间接分压法时,按于病椎下方后隆的椎棘突上;(3)旋转分压法时,与主冲手分置“定点”于对应的棘突或横突上。嘱患者腰肌放松,术者口令12-3。1-2时,第一助手将其下肢牵拉并上下抖动1~2次,当口令3发出的瞬间,三人同时发出爆发力,术者双手向前上方冲压;第一助手向下用力牵引抖动;第二助手用力拉住患者。助手双手紧握患者踝关节上部,先牵抖“长脚”,轻力牵抖2~3下,以松解病椎错位的“交锁”,再牵抖短脚,以较重力牵抖3~4下促使椎间“复位”完善(根据病情量力,用力宁轻勿重,先轻后重,切忌追求响声,以保安全),继而仍以稍重力牵抖双脚2~3下(滑脱式、倾仰式、混合式错位者3~5下)。手法完成后,再将患者双下肢比较其长短之差是否改善或已正常。
4.俯卧牵引
兜肚法(已革新为仰卧提臀冲压法,详见本段后附文):适用于第五腰椎
—Ⅱ度滑脱症。患者俯卧于治疗床上,腹及骨盆部垫一薄棉软枕,第一二助手如俯卧牵抖冲压法,但第一助手同时握其双踝部,术者面向患者头部双脚分开跨站于患者臀部左右两侧床上,弯腰将两手从患者腹侧伸向前方,十指交叉夹紧将患者抱住患椎前腹部,当口令三发出的瞬间、一、二助手用最大力向两头牵拉;患者同时用力咳嗽一声术者突然将患者下腹部兜抱起抖动下。若手法后症状改善,可重复3~5次。若无助手,此法可改下式进行,患者仰卧,双下肢并拢伸直,术者面向患者,双手握住患者双踝立于其足部床上,把患者双下肢屈髋90°并将其臀部提起放下碰击床上,此震击法若有效果,可重复2~4次。
附:仰卧提臀冲压法:适用于腰椎滑脱症。以L4向前滑脱Ⅱ度为例。术前请患者排清小便后,仰卧治疗床上双手分别抓紧两侧床缘;术者站立于其右侧、右手握拳以深按“定点”于滑脱椎体前方;第一助手站在患者双脚之间的床上、双手握紧患者双踝上部,将其双下肢向1上提起离床60°~70°;第二助手站床头侧边,用手抓紧其双侧腋窝部。施术时,术者口令1-2-3。当口令3时,第一助手顺60°方向,用短速的闪动力,提起患者臀部离床约5~10cm,以冲撞术者“定点”握拳。患者和第二助手稳定患体的同时,与在提臀向下牵引力使患椎间隙被拉宽的瞬间,与滑脱椎体受拳头碰击力的共同作用下,促使椎体向后还纳复位。Ⅱ度滑脱者,多有先天性峡部不连,极易复发,我(广州医学院)研究所在手法复位后,以椎体融合手术治疗,疗效很好。≥I度的腰椎滑脱症,采用治脊疗法,即以正骨复位为主治法,以微波和水针(或小、针刀)为辅治法,加强预防复发的指导,多可不用手术治疗而获理想的远期疗效。
5.俯卧摇腿揉腰(背)法:适用于全部胸腰椎综合征各骨关节损害者,是胸腰椎后关节左右旋转式错位的常规手法。尤其适用于胸、腰、骶椎的脊柱侧弯的调正,和老年人的肥大性脊椎炎,是个有效而安全的手法。此法用力柔和,胸腰椎后关节顺轴心摇动而逐渐复位。患者俯卧治疗床上,一助手马步,双手分别抓住患者双足部,将患者双小腿抬起屈膝成°~°,膝关节以上平置床上,其腰腿部放松,同时将其双足向左右方向成“∞”字子形往返摆动,使其腰、臀、小腿成波浪式左右弧形摇摆,此时术者站于患相棘突偏歪方向的床边,以一手掌根部按压于患椎后旋的横突后侧,另手以拇指按压于患椎棘突偏侧至椎板部作“定点”,与助手两人动作要协调,用力相一致。如无助手时,用枕头将患者足踝部垫起,术者一手“定点”于横突或棘突部,另手摇动其臀部使其左右摇摆活动。每次约5~8分钟。此法还可作为放松手法,常配合其他正骨法进行复位。
6.坐式旋转摇扳法:适用于左右旋转式腰椎后关节错位者,胸腰椎其他错位类型做辅助手法。以L3棘突偏左,L4棘突偏右为例。患者坐于方凳上,助手立于患者左前方,用双膝双手夹持患者左大腿,术者坐于患者背后,嘱患者双手互抱,术者右手从患者右肩侧伸出,抓住患者左肩臂部,左手扶按于患者左侧腰骶关节右侧,拇指按住L4棘突右旁,嘱患者腰背放松,徐徐将患者拉动向前弯腰并向右转,先左右摇动2~3下使患者适应后,将其转至右侧达最大角度时,再加一闪动力转动,左拇“定点”处同时加力拨动棘突,促使L4复位。按如上方式做左转方向复位。助手固定患者右腿,术者右拇指“定点”于患者3棘突左旁固定,其余操作同上述程序将L34后关节复正。此法如无助手可令患者骑坐于床上上或低靠背木椅上而将其下肢固定即可。
7.侧卧摇按法:适用于胸腰椎左右旋转式和混合式错位。例如凵4棘突偏右为例棘3左、棘4右、棘5左)。患者体位:右侧卧位(先做健侧),右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝,放于右大腿内侧上,右手放于枕上,左手屈肘放于身旁,头略后仰。术者面对患者立于床边,左手伸直抓扶患者左肩锁骨部,右手掌按扶于患者L3、4棘突处,右肘稍屈按压于其左臀部,嘱其全身放松,术者双手同时轻松地将患者左肩,左臀部做前后扭转推摇2-3次,待感到患者已放松腰背部后,左手将其肩推向后固定,右肘用力将其臀部向前扳按至最大角度,术者紧收右肘,加上身按压的闪动力,常可听到腰后i关节“咯喟”响声或在右手掌触及其L3、4后关节还纳时的弹跳感。患者转为左侧卧位,重复上述摇按法,此时术者以左手按扶其L4、5棘突上,复位方法相同。8.俯卧按腰扳腿法(二式):一式适用于旋转并反张(后突)的腰后关节错位、腰椎间盘突出症。以L4棘突偏左后突为例(棘3右、棘4左后突、棘5右)。患者俯卧,双下肢伸直,术者立其左侧,左手掌按于L4后突的棘突左旁,右手将患者右膝及大腿托起后伸,并渐扳向左后方,术者两手同时徐徐用力,并抬起放下往返2~4次,待其适应,腰部放松后,将其右下肢扳至左后方最大角度时,左掌加大按压力,右前臂加“闪动力”将其右下肢再加大而有限制的扳动一下,复位动作完成。其余类型错位可参阅此法类推。二式适用于腰骶椎侧弯侧摆式错位。例如顽固性腰痛者,伸屈、转体功能正常,侧屈功能受限者,触诊L3棘突轻度偏左,相关后关节有深压痛,其上下椎棘突序列正常。患者俯卧于治疗床上,术者站其右侧,以右掌根部“定点”于L2棘突右旁,以左手前臂托住其双膝大腿部,顺床面将双下肢向左侧摆约30°,继将双下肢扳向右侧至侧屈角度≥45°,与“定点”手同时发力,完成扳按动作,此为“解锁”。继而术者站到其左侧,用左手掌根部“定点”于L3棘突左旁,右手前臂托住其双膝大腿部,顺床面将双下肢向右侧摆约40°,紧接托起双下肢向左侧摆至最大角度≥60°,与“定点”手做1~2下“闪动力”,完成侧向扳按复位手法。本手法完成后,要加双下肢牵抖法2~3下作为手法的“整理”为佳。此法复位时应注意保持侧屈扳按动作,而不做向后抬腿的旋扳动作。
9.抱膝滚动法(二式):一式适用于胸腰、骶椎向前滑脱式错位,脊轴过伸者。患者仰卧,以软枕护头部,双手交叉将双膝紧抱(屈髋屈膝),术者站其右侧,左手托其颈部,右手抱其双膝,将患者做仰卧起坐→坐后而又卧下,往返滚动,且每次卧下时将患者用力抬起臀部,臀部一次比一次抬得更高些,使过伸成角的胸腰骶椎间在运动中渐次复位。二式适用于骶椎点头导致腰骶成角者。患者预备姿势同式,术者右手及前臂抓按在其紧抱的膝部,左手托住其臀下部(骶尾椎部),施术时,只让腰骶椎间做过屈滚动。
10.背晃法:属民间传统疗法,具有自身牵引(双下肢)及摇正作用,但无“定点”方法简单易行,适用于无助手、无牵引器械时采用。患者与术者背靠背站立术者双肘与患者双肘交叉扣紧,术者弯腰将患者背起双足离地,然后做左右晃动、上下颤抖等动作,约2~5分钟结束。
腰椎间盘突出症正骨推拿法举例:病例:男,26岁,一年前有外伤史,一月前因搬抬重物扭伤腰部,出现右下肢串痛,右小腿前外侧麻痛,咳嗽、大便时疼痛加剧。经骨科检查,确诊L4、5椎间盘突出。曾做重力牵引]未能改善。触诊腰部板硬,第4腰椎右旁压痛L4棘突偏左(余在右)并后突。治疗以正骨推拿加牵引为主,配以腰部热疗法,每日1次,10次后加水针治疗椎旁软组织劳损点,改为隔日1次,20次为一个疗程。正骨推拿操作程序患者俯卧治疗床上,术者站其左侧(棘4偏左)。
(1)放松手法:掌揉法并拇指揉法以脊椎两旁软组织部为重点,上至第10胸椎,下至双侧臀部,遇疼痛敏感区,以掌按压约10~20秒钟,约需3~10分钟,可充分放松腰部板硬的软组织。(2)正骨手法①摇腿揉腰法:术者左掌根定点于14棘突左旁,约2分钟;②侧卧扳按法(先健侧、后患侧);③俯卧牵抖冲压法(重点手法);④俯卧按腰扳腿法。(3)强壮手法:双拇指弹拨L3-5椎旁硬结,重力点压第四腰椎椎旁两侧及肾俞、环跳、委中、昆仑等穴位。(4)痛区手法:右下肢掌揉、指揉搓法、关节运动法、麻木区指捻捏法、叩打腰背部。加润滑油平推掌擦法至有热感时为止。治疗结束,可以复查直腿抬高试验,以检验手法是否有疗效。一般先做腰部热疗20分钟,紧接手法治疗。手法后如症状明显减轻,或直腿抬高能提高至60°以上,不必加牵引治疗若手法疗效较差,手法后加重力牵引15分钟。附:胸腰椎正骨实操举例本书原著出版二十年来,由于教学需要,已将胸腰椎正骨推拿法,归纳为四步十法。胸椎和腰椎通用手法较多,实施时,要注意椎间关节解剖生理和病理的不同,正骨手法的“定点”不同,例如接椎的棘突与横突基本上在同一水平上,面胸椎的横突在上一节胸椎的棘突旁。
现将常规的正骨十法简述如下：
1.摇腿揉腰(背)法,纠正胸腰段脊柱侧弯并旋转式错位;2.侧卧摇按法,纠正旋转式错位,腰椎比胸椎效佳。3.旋转分压法,纠正旋转式错位,胸椎比腰椎效佳。4坐式旋转复位法,纠正腰椎旋转式错位,胸椎混合式错位。5.俯卧牵抖冲压法(直接冲压法、双向分压法、旋转分压法),纠正脊椎退变并发各类型错位和椎间盘突出症。6.俯卧定向捶正法,纠正各类型错位,多在牵抖冲压法后做精细调正施术。7.仰卧抱膝滚动法,纠正滑脱式错位,腰弓过伸、腰骶成角。8.俯卧按腰侧向扳腿法(按胸扳肩法)纠正胸腰椎侧摆式错位。9肋骨平推法,胸椎复位后纠正肋骨隆凸变形、肋横突关节错位。10.仰卧提臀冲压法(由俯卧牵抖兜肚法改进),纠正腰椎滑脱症。
丁氏柔性正骨将中医正骨、推拿与现代脊柱生理解剖学、生物力学结合进行手法的革新，形成一套针对脊椎软组织损伤、脊椎关节错位、关节滑膜嵌顿、椎间盘突出等治疗脊椎病的手法。这套手法可以对脊椎病因引发的疾病进行辨证施治，其特点为：稳准、轻巧、无痛、安全，疗效确切，现正在广泛的推广应用。丁氏柔性正骨手法复位师承班咨询丁老师丁氏中医正骨教学，可靠！安全！就业有保证！丁氏柔性正骨全国教学基地加老师