近日，医院（李庄区）经外二科提出申请，医务科组织，内一科、内二科、外一科、手术室、ICU、药剂科、放射科、彩超室业务骨干、各科室护士长多个科室进行多学科会诊，共同探讨一例糖尿病合并足部感染病例。
会议由丁院长和牛院长主持。首先外二科医师汇报病例的检查结果、治疗过程及遇到的问题。再由各个科室资深大夫及年轻骨干、护士长叙述自己的治疗观点及建议。最后，丁院长进行了治疗的补充及总结。
病例讨论历时两个半小时，集思广益，针对糖尿病合并足部严重感染从血糖控制、抗感染治疗、血运评价、血运重建、外科胫骨横向骨搬运改善微循环、清创换药等角度大家各抒己见。
糖尿病足溃疡多种病因包括：①神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；②血管病变；③循环障碍；④免疫障碍；⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。其中主要是神经和血管病变。糖尿病患者中15%~20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经-血管性）。糖尿病足溃疡的原因可能与第一足趾压力负荷高有关。糖尿病患者中15%至20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经－血管性）。在糖尿病足溃疡中，溃疡部位以第一足趾最为常见，占约47%。糖尿病足溃疡的原因与神经性足病有关。糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。糖尿病足患者中神经性足病，其预后优于血管性足病，而混合性（神经－血管）足病的预后最差，下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情.
糖尿病足症状：
症状一、首先糖尿病足患者由于长期的糖尿病导致了自己的足部病变，患者的足部皮肤变得干燥，同时足部可能因此导致刺痛、麻木、感觉迟钝丧失，同时患者的肢端会出现营养不良、肌肉萎缩之类的症状。
症状二、糖尿病足患者由于长期的皮肤组织缺血导致了肌肉萎缩，同时皮肤干燥弹性差，一旦患者的皮肤体温下降，就会出现色素沉着，血管狭窄处可闻血管杂音。同时如果患者的肢端皮肤发生了水疱感染，就有可能导致溃疡或是坏疽的发病。
症状三、同时糖尿病足还有可能因为周围神经病变或是周围血管的病变，由此导致患者发生足部的疼痛，意思溃疡和坏疽的发病。
糖尿病足的危害：
1.糖尿病足本身症状给患者带来精神和肉体的痛苦。患者身体不舒服，必须控制饮食和锻炼身体，还得吃药打针，其中的痛苦是非糖尿病足患者难以体会的。
2.糖尿病足本身病情重，危害大。糖尿病足反映了糖尿病造成足部神经、大血管的病变，并导致局部组织的破溃、感染、骨髓炎、坏死等，局部治疗通常非常困难，很多患者最后需要进行截肢或截趾。
3.不可忽视糖尿病足引发的并发症。糖尿病足可并发或诱发其他急性心脑血管事件，甚至诱发糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗透压综合征，以及因足部感染扩散导致全身脓毒症。
近年来，有关糖尿病足的一些数据表明：①每6位糖尿病患者中将有1位在其一生中会发生足溃疡。②每年有万糖尿病患者发生足溃疡。③全世界每30秒就有1个人因糖尿病足而截肢。④足部并发症是糖尿病患者最常见的住院原因。⑤在发展中国家足部疾病占卫生保健资源的40%。⑥因糖尿病足截肢的直接费用估计在3万-6万美元。⑦糖尿病足溃疡可以预防，85%的截肢可以避免。
糖尿病组如何治疗：
在面对糖尿病足溃疡病症的时候不要慌乱，首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。
对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。
糖尿病足溃疡多由于未系统控制饮食，未按时服用降糖药或者未定期监测治疗效果等因素，导致血糖控制不佳，造成患者末梢神经损伤、外周血管病变。这种损伤和病变在一定的诱因之下最终导致了这种慢性难治性溃疡。那么，当糖尿病患者出现糖尿病足溃疡如何处理呢？
糖尿病足部病变的主要表现有：早期可出现肢体麻木、发凉、疼痛、足部颜色苍白或紫暗；发生破溃后有渗出、久不愈合或破溃反复发生；严重者出现足趾甚至小腿变黑坏死、有脓汁渗出、散发恶臭，疼痛剧烈彻夜难眠，伴见发热等全身症状。
糖尿病患者出现糖尿病足溃疡首先是控制血糖，然后在控制血糖的基础上可应用中医中药活血化瘀、清热利湿、益气养阴等法内服兼外治以改善症状，促进创面愈合。另外对于以缺血疼痛为特点的患者还可以选择适当的手术方法治疗，如血管搭桥术、导管微创治疗等。
糖尿病足溃疡五环疗法
治疗糖尿病足溃疡第一环：控糖 糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。即使是2型糖尿病，最好也改用胰岛素治疗。如血糖控制不佳，可改用胰岛素强化治疗。常用一日4次皮下注射胰岛素的方案(早、中、晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效)，必要时静脉滴注胰岛素或用胰岛素泵持续输注，同时密切监测血糖，将血糖控制在空腹7毫摩尔/升以下，餐后8毫摩尔/升左右。
治疗糖尿病足溃疡第二环：活血 1、脉应用扩血管药物：山莨菪碱，可解除微血管痉挛、激活微血管自律运动、减少渗出、降低血粘度等，前列腺素E(PGE1)：其他同类药还有PGI2、保达新等。口服活血西药还有培达(西洛他唑)：;己酮可可碱(潘通);肠溶阿司匹林;2、改善微循环的中药。3、高压氧可促进感染控制，加快伤口愈合速度。
治疗糖尿病足溃疡第三环：消炎 轻度感染：口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾等;静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦等;常需用药2～4周。 严重感染：严重感染可能导致截肢，危及患者生命。感染灶早期手术治疗，切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养，最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前，要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在，选用广谱抗生素，同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。危及生命的感染：可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);万古霉素、头孢他啶和甲硝唑;亚胺培南和西司他丁;万古霉素和甲硝唑等。
治疗糖尿病足溃疡第四环：换药 换药的原则可概括为： 1、消：抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒，喷洒抗生素等。 2、减：减轻压力，尽量祛除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧，影响血供。 3、清除：外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶。 4、延期切除和缝合：治疗一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮肤或移植皮瓣等。
治疗糖尿病足溃疡第五环：对症和支持 1、退热，有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温;必要时应用退热药(激素或消炎痛栓等)。 2、纠正酮症、水、电解质紊乱，及时补钾、补液，保持水和电解质平衡。 3、改善心功能，可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。 4、防治其他器官感染，尤其是肺部和尿路感染。 5、补充营养：如营养神经的甲钴胺(弥可保)、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服，有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。
预防护理
1.坚持每天温水泡脚
糖尿病足患者每天要洗脚，用39℃~40℃温水泡脚，有利于血液循环。要注意的是，水温不能太高，以免烫伤皮肤。有些病人喜欢用手或脚去试温度，但实际上手脚的感觉往往不正确，用温度计最好。洗脚后用柔软、吸水性强的毛巾轻轻彻底擦干，因为如果毛巾质硬粗糙或者用力过重，都可能造成足部皮肤不易察觉的创伤。擦脚用的毛巾最好为白色，以便及时发现是否有血迹或者脓迹。
2.定期请家人帮忙剪趾甲
由于趾甲过长会容易断裂，伤到趾甲周围的组织，糖尿病足患者要定期修剪趾甲。病人最好不要自己剪，因为他们足部末梢的感觉差，脚趾剪伤了自己也不知道。这时最好有家人代劳，趾甲应直剪，不要斜剪，以免伤及甲沟。趾甲不要剪得太短，不要太靠近皮肤，一般剪到与趾尖同一个水平线就可以了。
3.鞋袜要透气性好
糖尿病足病人的鞋袜首选透气性好的，质地松软，大小合适。建议病人不要穿露出脚部皮肤的凉鞋或者拖鞋，因为皮肤裸露在外容易碰伤。也不要穿过紧的鞋或高跟鞋，以免给足部增加负担。建议使用专为糖尿病人而设计的减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，不要压迫脚。
4.患者切忌赤脚走路
患者切忌赤脚走路，即使在家中厨房或浴室也应穿上布拖鞋，因为他们往往脚上踩到硬物弄出伤口而不自知，等到脚发烂发臭都搞不清楚原因。另外，即使穿上舒适合宜的鞋子，也不应该长时间行走。理由是长时间走路脚容易长茧子，而足茧往往是发生足溃疡的先兆。
5.注意保持皮肤润滑
糖尿病患者由于植物神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部容易出现皮裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。病人每天要涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚，并轻柔而充分按摩皮肤。病人如果是汗脚，出汗过多也容易引起真菌感染，建议他们在洗脚时用医用酒精擦拭脚趾缝，还可以在洗脚水中加少量醋，因为酸性环境不利于真菌生长。
6.每天做脚部检查
每天睡觉前，糖尿病足患者必须要检查足部，看有没有弄伤。最好家人帮忙查找，看有没有伤口，细小的损伤也不可放过。如果病人为独居，就要准备一块镜子，每天照看，包括脚背脚底脚丫都要检查清楚。同时仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度，检查有没有水肿、皮损、疼痛程度及血管搏动、感觉、运动、反射情况等，这对及时掌握病情很重要。一旦出现水疱、破损、感染等，医院就诊。糖尿病足的伤口清洗要求很严格，糖尿病人抵抗力差，伤口愈合很慢，病人自己在家清洗很难达到彻底消毒的要求，拖的时间长了溃疡进一步加重，有可能由急性向慢性转变。因此病人不可小看一两个小伤口，一定要找专科医生。
通过会诊体现了我院多科室在处理复杂病例过程中积极合作的精神，也体现了我院时时刻刻为以病人为中心的宗旨，更体现了我院通过精细化管理解决临床疑难问题的能力。
医院（李庄区）外二科是以骨科为主的专业科室。分设关节外科、脊柱外科、创伤骨科、胸外科、手足外科及血管外科等特色专科，固定床位35张。本学科现拥有副主任医师1人，主治医师3人，住院医师3人，业务骨干先后在北京，济南，医院进修深造，专业化护理团队在脊柱外科、关节外科及创伤骨科等围手术期护理康复方面成绩显著。积极开展医疗新技术，包括人工髋关节置换术及翻修、复杂人工髋膝关节置换及翻修、脊柱退行性疾病诊疗、脊柱创伤诊疗、极危重多发创伤患者救治、复杂皮瓣移植，静脉曲张根治术等。特色专业及优势项目：
1.关节外科：开展人工髋关节置换、复杂人工髋膝关节置换及翻修、高龄患者一期双侧髋关节置换、高龄患者一期双侧膝关节置换。脊柱外科：上颈椎手术、颈椎病前后路手术、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症手术。
2.创伤骨科：开展复杂关节内骨折、老年股骨粗隆间骨折PFNA固定术、复杂骨盆骨折、脊柱骨折、四肢长骨骨折、陈旧性骨折及骨缺损的治疗。
3.胸外科：食管癌、肺癌手术治疗，各种重大胸外伤、胸腹联合伤的抢救、肋骨骨折、创伤性血气胸、肺挫伤等。手足外科：复杂手外伤，手足皮肤缺损皮瓣移植及VSD膜应用植皮术。
4.血管外科：动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张。
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