临床医疗决策是一个不仅受到诸如医疗模式、医疗秩序[1]等宏观因素影响，也受到诸如个体偏好、具体规范等微观因素左右的复杂问题。本文尝试以重庆伤医事件为研究对象，运用生命医学伦理学原则[2]-批判性地反思其中的医疗决策问题。
1重庆伤医事件1.1事件：媒体报道中医生被伤害事件的简单过程“（年）5月10日凌晨2时许，三个年龄约十八九岁的年轻男子因打架手指受伤，前来该院处理。其中一名患者手部伤口较大，血流不止。汪医生建议其进行清创缝合术，但该患者说简单包扎就行。汪主任跟他们解释伤口太大需要清创缝合，对方不听，另一名就诊者突然拿出随身携带的刀具刺向汪医生。”[3]
1.2微观事实对于患方而言，致病的原因是打架。对于医方而言，此医疗属于急诊医疗，即特殊情境下的特殊与特定医疗。患方意识清楚，具备自主决策能力。医生的医疗技术决策是清创缝合术。患方的自主医疗技术决策是简单包扎术。冲突发生的时间点是在医患双方沟通和协商的过程中。就手外伤的医疗技术决策而言，其代理决策者有两方：（1）患者内在的心理；（2）外在的医生。患者的内在决策拒绝与否定了医生的外在决策。
1.3真相：科学决策与人文决策间的整合1.3.1以患者为中心的生物-心理-社会医学模式：
生活的经验告知：并不是每一次身体异常都要到医疗机构进行专业的医学诊疗。一旦需要进行医学诊疗就意味着患者对身体异常的心理反应到了一定程度，并超过了心理能够承受的阈值。患者到医疗机构是看身体上的异常，还是要消除因异常而引发的心理问题，有时很难分得清。因此患者到医疗机构进行专业的医学诊疗并不是完全出于单纯的生物医学需求，而是寻求生物-心理-社会医学模式下的综合医疗。在生物-心理-社会医学模式中，患者的需求包括三个方面：（1）生物学方面要以科技为本才能充分满足；（2）心理方面，这方面的医疗需求主要以语言为本才能满足；（3）社会方面也主要以语言为本进行表达与实现。
1.3.2以医生为中心的科学-人文医学模式：
从医生借助的实际医疗手段以及其所服务的具体对象作为分类标准，医生的临床医疗行为模式可以分为生物医学模式和心理-社会医学模式两大种类。在生物医学模式中，医生主要以诸如药物、CT、B超、外科缝合技术等各种科学技术医疗手段和操作规范为本，展开医疗活动，诊断治疗患者生物学身体方面存在的问题。在心理-社会医学模式中，医生主要以语言为媒介求证患者或患方遭遇的诸如文化价值取向、心理偏好、经济等各种心理和社会方面存在的问题。生物医学模式中以科技为本，心理-社会医学模式中以语言为本[4]。因此，以患者为中心的生物-心理-社会医学模式转化为以医生为中心时，其可以进一步分为：（1）以科学技术为本体的科学医疗模式，其对应的是患者的生物医学模式；（2）以语言为本体的人文医疗模式，其对应的是患者的心理-社会医学模式。相应的，医生的医疗能力分为科学技术医疗能力与人文医疗能力两大类。从患者的角度而言，两种医疗模式密不可分，简言之：无科技不人文，无人文不医疗。
1.3.3科学医疗模式和人文医疗模式：
由于身、心是独立的二元存在，但却必须要一体而共存，故在一次真实而具体的医疗过程中，患者的需求不可能是单纯的生物学问题（除非是植物人），而必然伴随着心理、社会问题的综合需求，因此，临床医疗从来不纯粹。患者任何一次主动的求医过程都是由心理活动发动并主导的，因此从患者的角度，心理-社会医学方面的需求高于和优于生物学方面的诉求。
但是从医生的角度，医疗的本质首先是要确定患者的身体是否有异常，其次确定这异常与患者的心理感觉间的因果关系，因此医疗活动首先是一个科学过程、是运用科学技术方法诊疗生物学问题的过程。从最初的听诊器、显微镜到现代的内窥镜技术、PCR技术、CT、PECT以及磁共振等医疗科学技术的发展不仅见证了生物医学模式的繁荣，也催生了生物-心理-社会医学模式的发展。
1.3.4科学医疗决策与人文医疗决策：
对于目前医疗行业而言，科学技术医疗模式中涉及的各种科学技术方法与手段都建立了严格而细致的操作技术规范。但是，如何面对患者心理偏好、文化价值偏好、社会需求偏好等方面的人文规范，要么几乎是空白，要么是有规范但重视与培训不足。
面对患者的人文需求，医务界有的仅仅是诸如公平原则、尊重原则、自主原则、有利原则和不伤害原则等的生命医学伦理学方面的粗略指导。在具体实施过程中这些伦理原则不仅存在分歧与冲突，而且也常常遇到缺乏可操作、可执行性的问题。重庆伤医事件中，根据尊重原则、尊重患者自主原则，医生需要做的仅仅是根据患者要求进行简单包扎术即可，但是根据有利和不伤害原则，简单包扎术却隐含许多医疗风险，不是对患者最有利的医疗决策。在这样的情境下医生陷入了伦理困境：尊重自主原则与有利原则、不伤害原则的道德伦理冲突之中。
1.3.5医生的人文能力、人文决策不仅决定医患关系性质，更关系科学技术医疗能否实施：
表面上重庆伤医事件似乎是因为选择简单包扎术，还是选择清创缝合术的不同科学决策的冲突，但仔细探究其本质问题就远不止科学决策分歧这么简单。从以上分析，重庆伤医事件背后隐含的问题、隐秘的细节真相是：医生的人文医疗能力、人文决策能力不仅关乎患者医疗安全，也关乎医生自身的医疗安全，而且也决定着医患关系的性质，更关系科学技术医疗能否实施的大事；如果没有良好的人文医疗的支持、支撑，再好的科学医疗决策、再好的科学技术方法也丧失了其应有的医疗价值，不是沦为废话就是变成废纸，甚至会引发医患冲突。
2生命医学伦理学的有利原则与医疗决策中的问题2.1患者利益的分类与有利原则的细化2.1.1患者利益：
根据生物-心理-社会医学模式，从患者的角度其利益可以分为社会利益、心理利益和生物利益三大类。从医生的角度，患者的利益分为科学技术利益和人文利益两大类。显而易见的是，常态下患者的医疗需求是一个从生理到心理，再到社会的完整利益谱系，或是一个从科学技术医疗到人文医疗的完整利益谱系。
2.1.2不同决策，不同利益：
既然患者利益是一个连续的利益谱系，因此对于特定患者而言，其生物、心理与社会等三种利益的构成比也是特定的，并具有特殊性，即：同样的疾病，不同的患者其利益构成比是不同的，甚至相同的患者在不同的时间其利益构成比也可能不相同。因此，在具体医疗过程中，医生提供的人文医疗和科学技术医疗的结构、顺序以及其具体构成比会因为具体情境的不同而不同。例如，在手术过程中医生的医疗属于%的科学技术医疗，而针对某些精神疾患而展开的医疗可能是%的人文医疗，而手术之前的知情告知过程也属于完全的人文医疗。
与患者的利益需求相对应，医疗决策同样也分为科学决策和人文决策两大类。科学决策是以科学理论和科学证据为依据、以患者的生物医学问题为对象，以解决患者的生物生理问题为主要任务；而人文决策是以患者的主观需求为根据，以患者的心理与社会问题为对象，以解决患者的精神心理问题为基本任务。
与此相应，生命医学伦理学的有利原则可以进一步地细化为科学技术方面的有利和人文方面的有利两种。道德正当的医疗决策是科学医疗决策和人文医疗决策间相互妥协后的最优决策，而不是基于单一利益的最佳决策。例如清创缝合技术比简单包扎术好，这是最佳的科学技术医疗决策，而不是最优的医疗决策。很显然，在重庆伤医事件中患方医疗决策的利益构成比中，心理和社会需求所占的比重应远远高于生物医疗方面的利益诉求，否则医患间不会有暴力冲突。
2.2科学技术医疗利益及其正当性不同的科学技术医疗有不同的规范以及不同的利益。对于手外伤患者而言，其科技医疗可分为不同层次或组成部分，这包括：第一个层次应是简单包扎技术；第二个层次属于防止伤口感染的无菌技术；第三个层次是防止功能受损、减少瘢痕的缝合技术。医生实施的每一种科学技术医疗方法都有其特定的科技价值和科技利益。
从科学技术医疗规范而言，在医疗机构展开的医疗，清创缝合术通常是不二选择的技术操作规范。在医疗机构中不遵守相应的医疗技术操作规范属于违规操作，是不规范的医疗，不规范的医疗要承担相应的责任与相应的医疗风险。如果患者不到医疗机构进行医疗处理，而是在受伤的现场对伤口进行医疗处置，简单包扎术也是一种科学技术医疗操作，也符合医疗规范、是规范的科学技术医疗，具有正当性，医生不必承担医疗风险和相应的医疗责任。
因此，在重庆伤医事件中，医疗机构中执业的医生执行清创缝合术具有充分的道德正当性，而如果仅仅实行简单包扎术则其正当性具有不确定性并需要辩护。
2.3人文医疗利益：支付意愿与支付偏好都是非常个体化的支付意愿和支付偏好是运用有利原则的一种思想工具：“支付意愿考虑的是个人愿意支付多少钱来降低死亡风险”[2]，这是一种生命价值和生命质量的评价方法，将其引用到医疗决策上可以表述为：患者愿意支付多少成本来降低疾病或医疗风险，并增进医疗收益。
支付成本可以是经济上的金钱成本，也可能是时间上的精力成本，也可能是改变个人偏好、意愿的成本，不一而论。不同情境下患者的成本偏好或支付优先排列顺序不同；不同的情景决定了不同的偏好以及完全不同的支付意愿。
在重庆伤医事件中，医疗的具体情境是打架后的急诊医疗，由此决定了患者的偏好不同于非急诊患者，也不同于普通急诊患者。患者偏好、利益优先的原则标准只能由患者自己决定。对于生物、心理与社会等三大利益的构成比而言，打架受伤后患者的利益优先排列顺序的标准常常是多重和多种的，例如为避免二次冲突、二次打架就要防止与打架的对方再接触，就要尽快离开现场，这种社会方面利益权衡的结果是医疗的时间越短越好，简单包扎术比清创缝合术更快、更有利、更可取；打架的医疗费用都要自费，患者还要进行经济利益方面的权衡，简单包扎术在经济上比清创缝合术更有利。因此，从人文医疗的角度，患方的利益优先排列顺序可能是社会利益第一，而生物利益排在最后。
2.4冲突：医生的家长主义决策与患者的自主决策从医疗机构的规范科学技术医疗角度，清创缝合的科技医疗方法是对患者最有利的科技医疗方法，能够确保患者生物学利益最大化。从患者角度而言，从具体的医疗情境中出发，患者选择不那么规范的简单包扎术，这是基于自身人文利益的自主医疗决策，是综合考虑当时的情景的一种最优的自主医疗决策。
当知情告知后，且患者表达了自己的自主医疗决策意愿和决定时，医生仍然坚持自己的科学医疗决策时，这样的医疗决策属于过度家长主义的医疗决策。患者的自主医疗决策和医生的家长主义医疗决策之间分歧的不可调和，这或许是导致这次医疗冲突的导火索。
3讨论3.1医患关系的道德异乡人性由于信息的不对称性，而且这种不对称性是不可改变的客观现实与事实。从心理安全的角度而言，患者期待与追求的理想医学模式应该是以心理为核心的心理-社会-生物医学模式，也就是医疗的人文性至上。但从医生的角度，理想的医学模式应该是以科学技术为核心的生物-心理-社会医学模式，科学技术具有至上性地位。与科学技术性医疗的可证实性和可预期性相比，人文医疗带有强烈的主观性、难以测量和难以预测性，故此医生的决策常常会无意或有意识地弱化其决策的人文性而强调和强化其科学技术性。医患之间的这种偏好上差异，使得医患关系天然具有某种程度的“道德异乡人性”[5]。
在医疗过程中，医患之间的初始关系都是道德陌生人性的。通过相互交流和沟通，有些医患关系可能成为道德朋友，有些依然是道德陌生人，有些可能变成是道德对手或道德敌人。医患沟通和交流中，积极人文医疗的结果是医患关系从道德陌生人升华为道德朋友；中性人文交流的结果是医患关系始终是道德陌生人关系；消极人文交流的结果是医患关系从道德陌生人恶化为道德对手或道德敌人。具体医疗过程中具体医患关系的性质是道德异乡人、道德朋友还是道德敌人，这主要取决于医生的人文医疗能力、伦理能力与语言能力，也就是医生感知患者和患方心理社会方面偏好与需求的能力，以及适应患者和患方人文需求并调整自己科技医疗方案的能力。
3.2信任是评价医疗决策正当性与否的道德标准由于医患之间的相互信任是医患关系的道德伦理基础，因此医患信任应是评价家长主义决策、患者自主决策和共同决策等三种决策方法的道德伦理标准所在。只要不伤害医患之间相互信任的医疗决策在道德上即具有正当性；能够增进医患信任的医疗决策具有积极的道德正当性；伤害和破坏医患信任的医疗决策不具有道德正当性。三种决策各有各的道德伦理风险。
3.2.1过度家长主义医疗决策的风险：
破坏医患信任、恶化医患关系。毋庸讳言，在当前中国医疗制度下，医生并不是慈善工作者、也不是不食人间烟火的天使，而是利益中人，而且是深深卷入了利益深渊的利益人。在效用原则下的利益权衡中，医方不讲策略地坚持自己的医疗决策，很有可能会被患方误解为医生在牺牲患方利益以追求自身利益的最大化，这是家长主义决策的最大风险。如果出现这样的误判肯定会恶化本已存在的医患双方的道德异乡人性，甚至使医患关系被异化为道德敌人。防止这样误判的唯一办法、或曰不损害医生家长主义医疗决策道德正当性的唯一办法在于不断改善医生的人文能力。
3.2.2过度尊重患者的自主决策：
不负责任。传统医疗的道德基础是信任，信任意味着托付，而托付则意味着责任。以信任为基础的医疗是一种责任医疗，医生要对患者负责任，要让患者感受到医生在负责任。但是尊重患者自主的医疗决策模式的弊端在于医生有放弃自己医疗责任之嫌。无责任的医疗、推卸责任的医疗也是一种伤害与破坏医患之间相互信任的医疗。没有了相互信任，医患之间可能始终是道德陌生人，且一有风吹草动、任何微小意外都会使医患关系向道德敌人方向偏移。
3.2.3医患共同决策：
可操作性、可执行性方面的问题。家长主义和尊重患者自主的医疗决策都有问题，因此有学者提出医患共同决策的模式[6-7]，这听起来似乎既避免了家长主义医疗模式问题，也消除了患者自主决策模式的弊端，但是医患共同决策的道德伦理基础或许只存在于道德朋友之间。
对道德陌生人或道德敌人而言，共同决策的可操作性、可执行性是值得认真探讨的，甚至是不可能的。重庆伤医事件中，一如绝大多数初次建立的医患关系，最初都是道德陌生人关系。但在共同商讨医疗决策过程中，医患之间原本初始的道德陌生人关系突然异化为道德敌人，并最终爆发了冲突。医患共同决策远非想象的那么好。
3.3医疗秩序性与医疗主体性的实现好的医学模式必须要有好的医疗秩序支持[1]，而决定一个医疗秩序好坏的最关键要素之一是医疗主体性的实现问题，也就是医生的主体性与患者的主体性如何实现的问题。以语言为本、为载体的人文医疗[4]所体现的是交往理性[8]，它也是医患双方人文主体间性的本体所在。以科技为本、为载体的科技医疗所体现的是科学技术理性，它也是医患双方科学技术主体间性的本体。语言和科技、人文理性和科学理性是医患之间主体间性的两大本体，也是医患之间相互交流和沟通的两大媒介和桥梁。一次完整的医疗决策是医患双方两大本体互动的结果。正是因为有了科技本体和人文本体的支撑，医生和患者之间在身和心两个维度内的平等交流才成为可能，生物-心理-社会医学模式才有了存在、发展与完善的客观基础。
分工与合作是秩序存在与其发挥作用的基本形式与程序。人文医疗的决策主体应该是患者而不是医生，在人文医疗决策中医生只发挥着辅助作用；科学医疗的决策主体应该是医生而不是患者。医生所认为的有利必须要经过患者的确认之后，也就是医疗的科技利益、生物学利益必须要经过人文利益的修正之后，它才具备道德伦理上的正当性，这是知情告知、知情同意等人文医疗的道德伦理价值与意义所在。
因为只有获得了患者许可的医疗决策才有正当性、价值和意义，因此对医生的科学技术医疗与科学决策而言，患者的人文医疗决策具有“扳机”的地位与价值。在医疗决策中没有人文医疗、没有患者的知情同意，再好的科学决策与科学技术医疗也几乎没有任何价值，因此在医疗秩序中的重要性和优先顺序排列上人文医疗优先于科技医疗。
在医疗秩序的实现过程中，医生的角色是代理决策、是患者人文医疗决策的执行人而非决定人；医生的科学技术医疗是执行患者人文医疗决策的工具。因此，人文能力、伦理能力以及语言能力是确保医患双方主体性实现的基本工具。
4结论及建议4.1医患关系天然具有道德异乡人性根据生物-心理-社会医学模式[9]，生命医学伦理学的有利原则是一个从生物到心理再到社会构成的标准谱系，导致每一个医疗决策中的有利原则都是具体的而不是抽象的。医生和患者之间有利原则标准选择的差异性、不一致性注定了医患关系天然具有某种程度的道德异乡人性。决定某一具体和特定医患关系性质的是当事双方的伦理能力、人文能力。医务人员的道德伦理责任在于努力消解医患关系中的道德异乡人性，并促使医生和患者成为道德朋友、道德共同体，这与其人文能力的强弱密切相关。
医患之间的道德陌生人性、医学模式中的生物医学模式与心理-社会医学模式之间的隔阂，更本质与更深层次的原因或许在于人的身与心之间的陌生性。身和心两者尽管同呼吸却并不完全共命运：身的需求与心的欲望之间有着天然的、固有的难以消除的陌生性、差别、分歧，甚至是冲突。
4.2公平与尊重原则的价值医疗决策是以患者的自主决策为主，还是以医生的决策为主？要具体情况具体分析，但是两种决策原则一旦发生冲突时，这就需要有相应的救济原则，协助化解分歧、防止或消除冲突。生命医学伦理学的公平与尊重原则是化解决策冲突、防止道德异乡人异化为道德敌人的最佳工具。
4.3回避制度应是公平与尊重原则的重要制度保证，以及其细化后的人文准则之一公平与尊重原则要具有可执行性和可操作性就应该进一步细化。例如建立回避制度，对医生因尊重患方自主原则而引发的一系列问题实施有效的救济。回避原则应该赋予医生拒绝患方医疗决策的权利与义务，也就是医生有终止提供医疗服务而不被追责的权力。
参考文献
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原文标题“生命医学伦理学视野中的医疗决策——对重庆医生被砍伤事件中医疗决策的道德伦理反思”，发表于《医学与哲学》年第37卷第7B期（总第期），第1-4,38页。
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