来源：中华关节外科杂志(电子版)医院足踝专科
作者：苏博源洪劲松潘永雄林国杰孙占东付小勇
腱鞘囊肿是肌腱周围一种类肿瘤样病变，囊腔内含黏稠液体，囊壁为纤维结缔组织，没有滑膜细胞内衬。足踝部的腱鞘囊肿被认为是临床上最常见的足踝部良性软组织肿物。腱鞘囊肿的发病机制尚不明确，多数学者认为囊肿是起源于其足部相邻关节的结缔组织粘液样变性所致。腱鞘囊肿最好发于手和腕部，其次是足踝部。当对囊肿的性质怀疑时，建议行MRI检查。大部分的腱鞘囊肿患者无需治疗，但部分患者因为囊肿引起疼痛、无力、活动受限或者囊肿持续增大，需要接受临床治疗。
目前临床上采用抽尽囊液、腔内注射药物的保守治疗和囊肿切除的手术治疗等方法，有复发和创伤大、留有较大疤痕等缺点。依照关节镜手术切除关节滑膜原理，医院足踝专科于年6月至年9月，对16例足踝部腱鞘囊肿患者采用关节镜下切除腱鞘囊肿并行关节内引流术，收到较好临床疗效，现报道如下。
资料与方法一一般资料本组16例，女10例，男6例;年龄14～68岁，平均51岁。腱鞘囊腔积液量约2～6ml，均为单足发病，其中左足6例，右足10例，均无外伤史。术前均行MRI检查，了解囊肿性质及囊肿所邻近肌腱及关节腔隙，排除腱鞘周围肿瘤等其他病变(图1)。
图1术前磁共振检查
二手术方法体位和麻醉：患者仰卧位或侧卧位，根据病变部位及大小一般采用硬膜外阻滞麻醉，不建议使用局部麻醉，因为需要常规下肢上止血带，保持术野清晰，一般不需做足踝部牵引，常规消毒及防水无菌材料铺巾。
关节镜下手术：选择关节镜和刨削器及入路：一般切除腱鞘囊肿采用2.7mm关节镜和3.5mm刨削刀头;入口以囊肿的长轴对应两端先用10号注射针头穿刺抽到囊液后作为标志(图2A)，沿皮纹作约长5mm的两个手术入路切口(图2B)，尽量避开神经血管及肌腱，切口方向与相邻的血管、肌腱平行。经切口放入chocar及套筒，可予以囊肿周围缓慢剥离周围软组织，制造一定的空腔后予以放入关节镜和刨削刀头至囊腔内。注水反复冲洗和扩张囊腔以保障视野清晰，仔细检查镜下囊腔的结构和位置，确定有无重要组织结构，关节镜下可清楚观察到具有光滑面的完整囊壁。
图2术中手术定位及入路
图3术中关节镜图像及透视
在冲洗灌注的同时，关节镜直视下缓慢刨削切除囊肿壁层，刨削囊肿时刨刀口侧方需贴近囊壁，并与囊壁面成30°斜角，“吸尘器”式刨削囊壁(图3A)，清除囊壁及囊肿根部周围约1cm左右软组织，遇见异常的滑膜需做病理检查，保持刨刀吸引压力调低并均匀，切除需要彻底不遗漏，特别是对囊肿根部，做到不损伤结构的同时切除囊肿，切除后的囊壁由光滑变为粗糙，将肌腱旁的腱鞘组织一并清理干净(图3B)，并呈毛刷样改变。体外观察并触摸囊肿是否完全清除。直至完全清除囊肿后，予以5号注射器针头穿刺关节间隙后予以C臂透视确认(图3C)，沿针头刨削清理关节囊至可见关节软骨边缘(图3D)，证明关节腔已彻底打开。待完全切除囊肿后于创腔内用生理盐水冲洗，并再次检查确定切除无遗漏及无结构损伤。缝合伤口，加压包扎。
术后处理：24h内，每8小时患处冷敷。术后棉花腿包扎，5～7d开始被动运动。术后10～12d伤口拆线。
结 果本组16例术后2周内均痊愈(图4)，无手术并发症发生，完全恢复正常生活和工作。16例随访6～9个月，平均6.5个月，15例一次性手术治愈，总有效率93.8%。1例右踝侧腱鞘囊肿术后半年复发，经再次镜下手术治愈。
讨 论足踝部的腱鞘囊肿多位于经常受力的部位，如关节、肌腱、韧带和骨膜旁，在身体活动时，这些部位往往要承受一定的应力或摩擦作用，长期往复，局部胶原组织可发生黏液变，形成无形的凝胶状物质，从而导致腱鞘囊肿的形成。足踝部腱鞘囊肿的特点是好发于肌腱与跖楔关节、跖骰关节之间，而且囊肿根部较深，贴附于中足的关节囊，部分附着于Chopart关节囊。Weishaupt等的研究则显示足踝部腱鞘囊肿的好发部位依次为踝(52.7%)、足背(29.9%)、足底(7.8%)、第一趾骨旁(6.6%)和足跟部(3%)。足踝部腱鞘囊肿好发于女性，本组病例男女比例为1：5。Kliman等的研究则显示男女比例为8：23。
图4术后伤口愈合良好，创伤较小
足踝部的腱鞘囊肿的保守治疗包括外用药物，闭合按压或者针头抽吸配合消炎镇痛药物治疗等，但是复发率高达78%。手术治疗是在保守治疗无效时实施，需要将囊肿的根部彻底清除，减少囊肿的复发，并且尽量减少疤痕和对关节的影响。手术治疗的并发症甚少报道，主要的问题在于术后囊肿容易复发。尽管切开手术治疗仍然是目前手术治疗的标准，但是目前关节镜下治疗腱鞘囊肿的报道有更早的关节活动及更短的手术切口愈合时间，而且为囊肿清除提供了另外一种更微创的方法。当然，部分学者在手腕部的切开囊肿清理术与关节镜下清理术作前瞻性随机对照研究，结果发现在囊肿复发率和术后疼痛方面两者差异没有统计学意义。然而在足踝部文献中的并无相关对比研究，而且越来越多的关于关节镜下囊肿清理的文献报道可见该方法逐渐被临床医生所接受。
使用关节镜技术，可以达到微创清除囊肿并打通囊肿于关节腔的双向通路，从而根本上清除囊肿复发的因素。而且使用关节镜微创治疗的优势在于伤口小，减少了伤口的创伤反应，降低感染风险，术后恢复快，术后疼痛较轻，能够尽早恢复正常的生活工作。另外，进行囊肿处理的同时，可以更加直观了解关节内情况。笔者在本组的手术操作中体会到：首先，熟悉解剖定位非常重要，术前X线或者MRI检查，确定囊肿的位置及周围重要血管、神经，常见容易损伤的浅表神经为足外侧、足中间及足内侧皮神经，同时切口的选择尽量避开足背的静脉网;其次，手术应在麻醉充分、下肢上止血带的条件下进行，术中的静脉出血需及时止血，因为操作空间过小，少量的出血也会影响术中的视野和对囊肿根部的清理;第三，选择好关节镜和刨削器的大小型号及手术入路，尽力避开重要结构，减少不必要的医源性损伤;第四，手术切除时刨削刀头侧方贴近囊壁，缓慢来回刨削，做到干净彻底不遗漏，同时又要看清结构和掌握好深度而不损伤重要结构;第五，术后棉花腿加压包扎和冷敷以及抬高患肢等辅助治疗同等重要，目的是避免积血、积液造成复发。
综上所述，关节镜下刨削切除软组织囊性病变是一种值得推广和开展的微创技术，医者应选择不同的治疗方法以满足患者的不同需求。
参考文献(略)
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