一例高龄外伤合并气性坏疽患者的护理
韦亚红梁佳音李飞侠周凤吉
中华现代护理杂志,,22(34):-.
气性坏疽是一种由梭菌属细菌引起的严重急性特异性感染，多由创伤引起，发病急、进展快、病死率高[1]，是外伤中特异性感染发展最快、最严重的并发症之一。梭菌属细菌是一类革兰阳性厌氧菌，呈杆状，又名梭状芽孢杆菌，以产气荚膜梭菌为主，其次为诺梭菌和败毒梭菌，还有溶组织梭菌、索氏梭菌等，通常为多种病原菌的混合感染[2]。早期诊断主要从临床表现结合伤口分泌物涂片：有开放性创伤史，局部肿胀迅速、剧痛、触摸有握雪感和捻发音、皮肤肌肉组织变色坏死、有臭味、有发热/心率快/血压下降等全身中毒症状、伤口内的分泌物中找到革兰阳性粗大杆菌[3]，临床可诊断为气性坏疽。医院中气性坏疽虽已不多见，但该病发病急、进展迅速，预后差，特别是儿童和老年人，若早期不能及时诊断并进行有效的治疗，常可危及生命。医院手外科年7月27日收治1例75岁左下肢外伤合并气性坏疽的患者，经早期诊断，及时行左下肢膝上开放性截肢术，得以挽救生命，现将护理体会报道如下。
临床资料患者男，75岁，因"左下肢外伤2d，发热、疼痛、皮肤坏死1d"于年7月27日入院。入院生命体征：T38.5℃，HR～次/min，R35次/min，BP90/60mmHg(1mmHg＝0.kPa)，SpO%～92%，尿量少，意识尚清楚。查体见：左下肢由腘窝以下肿胀明显，左膝前下方可见约2cm皮肤破损，有较多浆液性渗出，左足背大面积皮肤坏死，左内踝可见张力性水泡，左足背动脉搏动未触及，左足及小腿组织按压握雪感明显。实验室检查：中性粒细胞(ENUT%)89.7%，WBC7.07×L，RBC3.68×/L，血细胞比容(HCT)0.，血红蛋白(Hb)g/L，凝血酶原时间(PT)16.3s，凝血酶原活动度(PA)56%，凝血酶原比值(R)1.54，活化部分凝血酶原时间(APTT)40.5s，纤维蛋白原含量(FIB)4.03g/L，尿素氮(BUN)7.7mmol/L，肌酐(CREA).5μmol/L，钙(Ca)2.06mmol/L，二氧化碳(CO2)16.7mmol/L，血糖(GLU)6.69mmol/L。患者年龄大，感染较重，存在酸中毒，感染性休克，病情发展迅猛，高度怀疑气性坏疽。将患者安置在隔离病房，急诊全身麻醉下行左足扩创、左小腿切开减张术。术中见左小腿广泛肌肉组织坏死，呈熟肉状，无血运，且肌肉组织及皮下组织间隙有气泡冒出，送检细菌图片见革兰染色阳性杆菌，可确诊气性坏疽，经家属同意行左大腿膝上开放性截肢术。患者术后HR～次/min，BP90/60mmHg，R35次/min，SpO%，合并贫血、低蛋白血症、支气管周围炎，经精心治疗和护理，于8月7日在全身麻醉下行左大腿截肢残端修整术，于8月13日出院。
讨论(1)全身支持治疗，严密监测生命体征。本病例为75岁高龄患者，由于大量外毒素进入血液循环，全身中毒症状较重，出现多种合并症。术后BP为90/60mmHg，HR～次/min，持续面罩吸氧状态下SpO%～90%，R35次/min，尿量少，ENUT%为80.4%，WBC为5.28×/L，RBC为2.56×/L，HCT为0.，Hb为34.7g/L，总蛋白37.6g/L，白蛋白19.7g/L，球蛋白17.9g/L。全身支持治疗，给予羟乙基淀粉、醋酸钠林格、复方氨基酸、脂肪乳等静脉高营养，及人血白蛋白、红细胞悬液、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症、贫血、水及电解质平衡失调等症状。纠正低氧，抗炎、化痰等对症支持治疗，使用胃黏膜保护剂，预防应激性溃疡。加强病情观察，严密监测生命体征，持续心电监测，注意患者呼吸及神志变化，给予持续高流量吸氧，氧流量4～6L/min，以提高血氧饱和度。观察尿量、尿液的颜色、性质及体温的变化，制定严密的护理计划，做好护理记录，准确记录24h出入量。术后第4天HR60～70次/min，SpO%，BP～/60～70mmHg，R24次/min，生命体征逐渐平稳，尿量增加。
(2)创面的观察及护理。严密观察渗血渗液情况，渗出的量、气味，伤口皮肤周围颜色及周围组织的病变情况，残端的肿胀状况，局部皮肤温度、感觉、血运情况等。避免伤口局部受压，保护新鲜肉芽组织。每日配合医生换药，清除坏死组织，反复用0.9%氯化钠溶液、3%过氧化氢溶液、碘伏(有效碘含量mg/L)冲洗创面，顺序为碘伏-0.9%氯化钠溶液-3%过氧化氢溶液-0.9%氯化钠溶液-碘伏。给予患者截肢创面局部高流量氧气(6L/min)吹入，在创口周围制造一种富氧环境，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖及外毒素的产生，以促进创面愈合。告知患者家属的用氧注意事项，不能自行调节氧气流量及氧源周围不能有火源和高温物体等。
(1)病室温湿度适宜，保持床单及患者皮肤的清洁和干燥。患肢创面未缝合渗出较多，且每日换药冲洗，因此床单元有污染时要随时更换床单被套。
(2)患者持续高热每小时监测体温1次，及时给予药物及物理降温，发热时患者出汗较多，要注意保暖，及时为患者更换衣服。
(3)长期留置导尿，保持尿管通畅防脱出，每日做尿道口护理。
(4)合理膳食，加强营养，增加机体抵抗力。鼓励患者多饮水、多进高蛋白、高热量易于消化的食物，禁食冷硬、辛辣等刺激性食物。
(5)患者长期卧床，活动受限，每2小时为其翻身1次，按摩受压部位，促进局部血液循环，骶尾部间断性应用美皮康(15cm×15cm)贴膜，防止压疮。
(6)由于患者开放性截肢，每日换药冲洗，疼痛明显，持续的疼痛会导致心率过快、血压升高、氧耗增加、组织灌注不足、焦虑、谵妄等不良生理心理反应[4]，导致病情加重。给予留置自控镇痛泵1枚，72h间断给药，影响睡眠时适当应用镇静剂。与患者多沟通、多交流，转移其注意力，对截肢术后出现的患肢幻觉痛，给予心理疏导，使患者在精神上得到安慰。
良好的沟通和知情告知是治疗成功的前提，安抚患者和家属的负性情绪、做好家属的健康宣教，取得家属的支持和配合极为重要。患者虽年龄较大，但自觉身体素质较好，对疾病的严重性持怀疑态度，对截肢极度恐慌、烦躁不安，常自感左小腿或左足疼痛。产生恐惧、焦虑等一系列不良情绪主要是其对预后未知[5]。护理人员详细了解患者心理状况，耐心向患者讲解疾病的相关知识及截肢的紧迫性，让其理解截肢是为了挽救生命。让患者直接注视残肢，了解其感受，使其接受这一事实。老年患者常存在固执猜忌、依赖他人的心理特点，需要更多家庭、社会的呵护，家庭是其重要的支持来源。与家属共同努力完成对患者的心理支持，调动其自身能动性，配合治疗。经过护理人员个性化心理护理包括认知干预、情绪干预、感觉干预、行为干预、家庭干预等，有效地改善了患者的不良情绪，能够积极配合医生治疗，加速了康复。
(1)保持呼吸道通畅，预防肺部感染。患者术后呼吸困难，面罩吸氧状态下SpO%，有痰，听诊双肺可闻及干湿啰音，胸部CT右肺上叶炎症，合并支气管周围炎。予抗感染、祛痰、改善通气、解除支气管痉挛等对症治疗。持续面罩吸氧，鼓励患者多饮水，指导其深呼吸和有效咳嗽，并每1～2小时为患者拍背以促进痰液排出。布地奈德混悬液吸入剂、复方异丙托溴铵溶液3次/d氧气雾化吸入，取半卧位，调节氧气流量适当。雾化吸入时避免发生刺激性咳嗽，注意患者面色及呼吸频率的变化，同时观察有无呼吸困难及血氧饱和度下降等支气管痉挛症状。
(2)预防下肢深静脉血栓的发生。患者长期卧床，活动受限，引导患者做健侧下肢主动功能锻炼，促进静脉回流，不选择下肢血管静脉穿刺输液，患肢残端创面缝合后协助患者逐渐加强功能锻炼，以利静脉回流。预防性应用抗凝药，予低分子肝素钠IU1次/d皮下注射，降低血液黏度。
患者入院后按照传染病收治流程处理，医院感染管理科，规范病区的隔离、消毒及防护工作，根据卫计委《医疗机构消毒技术规范》严格执行消毒隔离制度[3]，医疗废物遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。
(1)单间隔离，标识明显，禁止人员随意进出，限制探视。为患者配置专用治疗车、体温计、血压计、听诊器、监护仪等，并备有洛本清外科洗手消毒液。该患所有废弃物均视为医疗垃圾，置于双层黄色医用垃圾袋封闭后标识清楚，按医疗废物处理程序专人运送，焚烧处理。患者尿液、粪便用0mg/L含氯消毒剂混合搅拌静止2h后倒入厕所流水冲走。
(2)医务人员做好职业防护，手上有破损人员不得进入该病房。接触患者时穿一次性隔离衣，戴双层一次性口罩、帽子、手套、鞋套，离开时在门口脱掉，并用外科洗手消毒液洗手消毒。
(3)净化室内空气，每日开窗通风，空气消毒机2次/d、消毒1h/次。我院病房为中央空调，该病房严禁使用，防止空气交换导致其他患者院内感染。
(4)换药时所用器械如止血钳、医用剪刀等污染严重，采用含氯消毒剂～00mg/L浸泡消毒≥60min，一般诊疗器械采用0～mg/L浸泡消毒30～45min，然后按规定清洗，灭菌。
(5)病房环境表面、物体表面和地面用0.5%过氧乙酸或0mg/L含氯消毒剂擦拭2次/d，有明显污染时，随时消毒。
(6)患者出院病房进行终末消毒。将床垫竖起，床头桌抽屉、柜门打开，采用3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，或过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，关闭门窗24h，之后进行开窗通风，用0mg/L含氯消毒剂擦拭病房物体表面，做物表培养及空气培养合格后方可使用。
引起气性坏疽的梭状芽孢杆菌存在于泥土和人畜粪便中，在空气中不能引起广泛传播，因这类细菌生长繁殖需厌氧环境，但外伤患者一旦感染，病情发展迅猛严重，预后不良，传染性强。发生气性坏疽后，致病菌所产生的大量毒素使感染迅速扩散，8～10h即可使组织发生广泛肿胀和变性坏死，同时毒素被机体吸收后又很快出现全身中毒症状，全身情况可在12～24h内全面迅速恶化[6]。来势凶险、发展快，若不能早期诊断及时诊治，死亡率可达20%～40%[7]。尤其是老年患者，大多合并一种或多种内科疾病，各器官功能出现生理性衰老，心理变化伴随生理功能的减退使某些心理功能出现下降、衰退，机体抵抗力下降，给治疗护理增加了难度。此类疾病易被忽视，护理人员要提高业务知识水平，掌握该病临床特点，以提高治疗效果，减少并发症发生。同时严格执行传染病上报及消毒隔离制度，杜绝院内交叉感染的发生。
赞赏